應用“喚醒優質服務鏈”對腦性昏迷患者的促醒效果觀察

殷世明，何 平

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

腦性昏迷是指患者重型顱腦損傷或顱內出血等造成的嚴重彌漫性雙側半球病變和/或腦干受損而出現的長期昏迷狀態［1］。有研究［2］表明，神經細胞受損后可以引起軸突的側支萌生，如果對部分功能喪失但結構完整的神經元進行積極治療和康復干預，這些神經元的活動和功能可完全得以緩解。我科2011年4月以來，建立并實施以昏迷患者為中心的“喚醒優質服務鏈”，取得顯著效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣法，選擇2009年10月至2012年7月入住我院神經外科監護室昏迷患者共163例，均接受床邊腦干聽覺誘發電位(BAEP)監測，排除其它原因引起的昏迷。格拉斯哥評分(GCS)3～8分。其中2009年10月至2011年3月的85例患者為對照組，2011年4月至2012年7月的78例患者為試驗組。對照組中腦血管出血疾病29例，原發性腦干傷17例，重型顱腦損傷39例;男52例，女 33例;年齡 4(5.61±9.72)歲;GCS(5.41±0.81)分。試驗組中腦血管出血疾病31例，原發性腦干傷16例，重型顱腦損傷31例;男51例，女27例;年齡(46.21±8.01)歲;GCS(5.35±1.01)分。兩組患者年齡、性別、病種、病情及昏迷程度等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組以常規治療護理為主，治療一周患者病情平穩后輔以針灸按摩、高壓氧治療和環境刺激［3］等促醒措施，治療的重點在于確保患者渡過危險期、減低腦組織細胞損傷，防治病情穩定期各種并發癥，如防治應激性潰瘍、肺部、尿道感染等;護理的重點放在患者的安全，確保呼吸道通暢和預防壓瘡等并發癥上。試驗組接受“喚醒優質服務鏈”，即患者入住ICU—醫護人員評估病情和GCS評分—啟動昏迷患者危險期的綠色通道搶救程序—一旦患者生命體征平穩，促醒措施即刻與常規治療護理同時有計劃地進行。促醒措施具體安排為針灸按摩和環境刺激。

1.2.1 針灸按摩、高壓氧治療 每日1次，每次30～60 min。

1.2.2 環境刺激 通過大腦接受外界信息的視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺五個感覺通路和物理活動來進行。①視覺刺激:用患者患病前喜愛的顏色，以不同的光照亮度刺激患者的雙眼，每日6次，每次10下。②聽覺刺激:主要采用語言呼喚(包括醫護人員呼喚和親人呼喚)以及音樂療法。醫護人員視患者為正常人，進行各項治療和護理前，呼喚患者的姓名、講解操作的目的、意義、配合要點等;操作中使用詢問、鼓勵、表揚的語言;操作后感謝患者的配合和交代注意事項等，確保語言呼喚促醒貫穿整個治療護理過程。親人呼喚與音樂療法同時進行，利用隨身聽，選擇患者病前比較喜愛的音樂做背景音樂，播放錄制的與患者關系最密切的親人的呼喚，每日3～4次，每次20～30 min。③觸覺刺激:對患者的四肢和軀干進行拍打、按摩，從肢體遠端到近端用毛巾摩擦皮膚，每日2次，每次3～5 min;用棉簽刺激患者眼睫毛，同時觀察眼球運動，每日4次，每次2下;每天探視時，患者最親密的人對其頭面部及身體其他敏感部位進行撫觸，并結合語言呼喚。④味覺刺激:在每次管飼前，用各種酸、甜、苦、辣等刺激(如醋、糖、蔥等)味蕾，同時觀察患者面部表情變化。⑤嗅覺刺激:在每次管飼時，讓患者聞病前喜愛的各種氣味，如香水等。⑥運動刺激:除骨折肢體外，對全身關節進行被動關節活動度(ROM)，每日2～3次，每次20～30 min。

1.3 促醒效果的判斷 根據呼喚反應和GCS評分判斷促醒效果，比較兩組患者促醒治療后第1、2、4、6周的呼喚反應和GCS評分。呼喚反應有效的標準是腦干聽覺誘發電位(BAEP)提示刺激后不規律V 波出現［3］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件包，數據資料采用t檢驗和 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組治療后第1周呼喚反應和GSC評分差異無統計學意義(P＞0.05)。治療2、4周后，試驗組呼喚反應有效率和GCS評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后不同時段呼喚反應和GCS評分比較

3 討論

3.1 喚醒優質服務鏈體現了優質護理服務的內涵作為衛生部首批重點聯系醫院之一的重要科室，我科切實做到“夯實基礎護理，提供滿意服務”，為患者提供“喚醒優質服務鏈”，把系統的喚醒措施運用到優質護理服務的臨床實踐中。開展優質護理，強調多科室的醫護人員必須“以患者為中心，一切為了患者”密切合作，促醒措施應早期介入，治療康復同步進行。一年多來，護士主動接觸患者，關愛患者［5］，任何具體工作均有章可循，確保服務的專業到位、全程化、無縫隙，真正實現臨床工作“三貼近”。它是一種創新的護理措施，推行“一站式服務”，全面履行護理職責，加強了護理內涵建設，提高?？谱o理水平［6］。喚醒服務鏈充分落實了臨床護理實踐指南和護理技術規范，細化工作標準，規范護理行為，突出了?？铺厣?，責任護士能夠正確實施治療處置，密切觀察、評估患者病情并及時與醫師溝通，配合醫師共同完成診療計劃，同時，加強與患者的交流，尊重關心愛護患者，運用專業技術知識，對患者進行促醒康復鍛煉，促進患者功能恢復，提高了醫療質量、效率和?？谱o理水平。

3.2 喚醒優質服務鏈”體現了促醒措施早期介入的康復理念 表1顯示接受“喚醒優質服務鏈”治療2周以后，試驗組呼喚反應率高于對照組，治療后4周GCS評分明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。提示在病情、治療方案與用藥無明顯差別的前提下，給予早期促醒措施的介入對腦性昏迷患者有一定的促醒作用。大量的研究［7～8］也證實了“喚醒優質服務鏈”中的促醒措施，如針灸推拿、高壓氧治療和環境刺激有促醒作用，并且主張促醒治療越早介入效果越好。

3.3 干預措施可能的促醒機制 康復醫學認為［10］:損傷的中樞神經系統在結構和功能上具有可塑性;其機制包括神經通路的激活以及神經細胞間新的突觸聯系。促醒機制可能為:各種聲光等刺激可使腦內多數區域的血流量增加，調節大腦邊緣系統和腦干網狀結構的功能［9］，重新激活神經細胞并增強其興奮性，從而彌補病變受損腦細胞的功能，加快意識的恢復。觸覺刺激能增強腦干網狀結構的喚醒反應，促進上行性網狀激活系統軸索的修復和再生，并把各種刺激投射到大腦皮層，形成新的神經環路和功能重組，使大腦皮層功能逐漸恢復。光照刺激患者視網膜，促進患者視反應，引起大腦皮層的興奮灶增加，提高了中樞神經系統的緊張度，降低患者覺醒閡值易被喚醒［11］。通過針灸、穴位按摩、高壓氧及運動訓練，提高相應皮層的腦血流量和增加感覺輸入，改善腦細胞的供血供氧，大腦皮層損傷的周邊細胞可進行功能重組或形成新的神經通路以代償，建立新的軸突聯系，使功能恢復［8］。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:490-491.

［2］周士坊，實用康復醫學(修訂本)［M］.南京:東南大學出版社，1998:49.

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［5］溫賢秀，孟憲東，楊俊華.優質護理服務對護理科研工作的推動作用［J］.實用醫院臨床雜志，2011，8(6):144-146.

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