臨床藥師參與317例細菌感染性病例會診分析

李雪芹，李運景，盧榮枝，黎穎然，廖礎欣，王桂鳳（廣東省中山市人民醫院藥學部，廣東 中山 528403）

目前，抗菌藥物廣泛應用于臨床，但也存在較嚴重的不合理使用，甚至濫用現象。針對這種狀況，衛生部于2011年4月起開始實施全國抗菌藥物專項整治活動，加強抗菌藥物管理及促進其合理使用。本文通過總結我院2009-2011年臨床藥師參與的317例細菌感染性病例會診情況，分析會診的細菌感染性病例特點，從會診數量、接納程度及會診效果，了解目前臨床藥師參與的細菌感染性病例會診特點和變化趨勢，臨床藥師被接受的程度、發揮的作用及存在的不足，為臨床藥師進一步開展工作提供參考。

1 資料與方法

收集中山市人民醫院2009年1月- 2011年12月臨床藥師參與會診的細菌感染性病例，包括普通會診、急會診及院內擴大會診。對會診科室、會診原因、感染病原菌、既往用抗菌藥物史、會診是否被采納及病情轉歸等進行分析，并追蹤會診意見被采納的病例，從臨床癥狀、影像學及實驗室檢查等方面判斷臨床療效。排除非細菌感染性疾病的病例，包括不明原因發熱、病毒感染及寄生蟲感染，也排除結核感染病例。

參與會診的臨床藥師必須為經過培訓（國家認可培訓或進修）的主管及以上職稱藥師，并且有參與查房、藥物咨詢等臨床藥師相關工作經驗。

2 結果

2.1 會診數量

2009年1月- 2011年12月我院臨床藥師共參與感染性病例會診317例次，以2011年會診病例最多，為211例次，占66.6%。317例次會診中，普通會診300例次，急會診5例次，院內擴大會診12例次（見表1）。317例次會診中有57個病例為多次會診病例，最多者可達5次。最高，占62%，但有逐年下降趨勢；兩種及兩種以上細菌合并感染逐年上升，見表3。

表1 2009-2011年不同形式會診的例次Tab 1 The consultation times and forms of clinical department during 2009-2011

表2 2009-2011年會診細菌感染性病例藥敏檢測結果.例次(%)Tab 2 The drug sensitivity test of consultation cases during 2009-2011.case (%)

2.2 科室分布

我院共35個臨床專業科室，均發出過會診申請。內科系統會診總病例數（208例，65.6%）遠高于外科系統（85例，26.8%），其他科室（如重癥急救、眼科等）有24例，占7.6%。317例會診中，兒科會診數量最多60例，其次為骨科49例，消化41例，腫瘤31例，婦科30例等；以呼吸科、心內科、神經外科最少，各1例。

分析2009-2011年各科室的會診數量，部分科室數量有較大波動，如骨科從2010年僅1例會診突增到2011年48例會診，考慮與2011年開始對清潔手術預防性使用抗菌藥物嚴格控制有關。

2.3 會診病例特點

2.3.1 感染部位 317例細菌感染性病例中，以呼吸道感染為主，總計88例，占27.8%，其次為血源感染13%、腹腔臟器感染12%及傷口、皮膚及軟組織感染11%，其他感染如泌尿生殖系統、中樞神經系統、骨組織、耳鼻喉感染等占36.2%。各年度感染部位分布比例大致相同。

2.3.2 細菌培養及藥敏檢測 2009-2011年，會診前無細菌培養及藥敏結果的病例所占比例最高，達46.3%；其次是多重耐藥及泛耐藥菌感染，占38.3%；敏感菌感染病例僅占15.1%。從各年度會診病例來看，經驗性治療用藥會診逐年增加；多耐及泛耐藥菌（耐藥菌和敏感菌同時感染時，按耐藥菌病例統計）感染病例會診有下降趨勢，見表2。

2.3.3 多種細菌合并感染 2009-2011年，會診病例中有藥敏結果共168例，其中單種細菌感染所占比例

表3 2009-2011年會診病例細菌感染情況.例次(%)Tab 3 Bacterium infection in consultation cases during 2009 -2011.case(%)

2.3.4 抗菌藥物使用情況 317例次會診病例中，會診前已使用抗菌藥物治療的病例為292例，其中使用抗菌藥物超過1個月以上的病例48例，換用過3種以上抗菌藥物的病例89例，同時使用三聯及以上抗菌藥物36例。從各年度抗菌藥物使用情況來看，會診前僅使用一種抗菌藥物病例比例逐年上升，使用三聯及以上抗菌藥物的病例明顯下降，使用抗菌藥物時間逐步縮短，聯用品種數逐漸減少，應用特殊使用抗菌藥物[主要包括第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、多肽類、抗真菌藥物（卡泊芬凈、米卡芬凈、伊曲康唑、伏立康唑、兩性霉素B含脂制劑等）及利奈唑胺等]的病例比例降低。具體見表4。

2.4 會診原因

317例臨床會診病例中，請求協助選擇或調整抗菌藥物占絕大多數（79.2%），其次為協助判斷是否應用抗菌藥物的病例，占13.9%；特殊使用抗菌藥物會診、是否停用抗菌藥物、是否預防性應用抗菌藥物所占比例較少，并且主要出現在2011年會診病例中。其他原因（如出院帶抗菌藥物、抗菌藥物給藥劑量等）會診所占比例不到1%。見表5。

表4 2009-2011年會診病例抗菌藥物使用情況.例次（%）Tab 4 Antibacterials used in consultation cases during 2009-2011.case(%)

表5 感染病例會診目的Tab 5 The reasons for consultation of infection cases

2.5 會診意見采納情況

317例次臨床會診病例中，會診意見被采納的242例，占76.3%，部分被采納的14例，占4.4%，沒有采納的61例，占19.3%。會診意見被采納的比例逐年升高，不采納的比例逐年下降；不被采納的會診中，19例是由于患者要求放棄治療、轉科、轉院及重病死亡，見表6。

表6 2009-2011年臨床藥師的會診意見采納情況.例次（%）Tab 6 Adoption of clinical pharmacists advice during 2009 -2011.case(%)

2.6 臨床療效

針對協助臨床選擇及調整抗菌藥物并被醫生采納的會診病例，并且剔除會診后3 d內因患者要求出院、轉上級醫院、經手術治療切除感染灶或病重死亡而不能觀察到臨床療效的病例，余總計166例。追蹤患者病情變化，根據患者血象、體溫、炎癥指標、微生物指標、臨床癥狀及影像學等相關檢查，判斷抗感染治療是否有效。其中，臨床治療有效的病例131例（78.9%），無效的病例35例（21.1%）。2009年臨床有效病例占63.2%，2010年占82.9%，2011年占80.2%。

3 討論

我院2009-2011年臨床藥師參與的細菌感染病例會診，從會診數量、會診意見接受程度及會診效果上都有進步。這與國內其他醫院的情況相近[1-3]。一方面說明臨床藥師自身水平在逐漸提高，逐漸被醫生所接受。另一方面也與近年來衛生行政部門開展抗菌藥物專項整治活動，加強抗菌藥物管理有關。此活動對推動臨床藥學的發展，加強醫生和臨床藥師協作及促進規范應用抗菌藥物等方面都起到了重要作用[4]。

另外，臨床藥師參與的感染性病例會診范圍也在逐漸擴大。317例會診病例中約有半數病例無細菌培養及藥敏結果，屬于經驗性用藥，并且有逐年增加趨勢。同時，會診前僅使用一種抗菌藥物，用藥時間不超過7 d的病例也逐年增加。過去會診病例常局限于難治性、復雜性病例或長時間、大量應用抗菌藥物后仍未能控制感染的情況。目前對于常見細菌感染，尤其伴有多種細菌感染的病例，在治療初期或感染控制不佳的初期請臨床藥師協助治療，以盡快控制感染。

約有20%左右的會診意見未被采納或臨床治療無效。探討其原因，排除患者要求放棄治療、轉院及重病死亡等因素外，一方面與臨床藥師對患者病情嚴重程度、病情變化速度及可能的轉歸臨床經驗不足，不能得到臨床醫生的充分信任有關[5]；另一方面也與未能與醫生進行良好的溝通有關。

目前，隨著對抗菌藥物專項整治活動的開展，醫生應用抗菌藥物越來越謹慎，部分會診病例需要臨床藥師共擔風險，而目前大多數臨床藥師尚缺乏藥物治療的臨床經驗，尤其對于復雜性、難治性感染會診承擔較大壓力。基于這種狀況，臨床藥師必須在不斷學習本專業知識，提高臨床藥學水平的基礎上，加強疾病診療、轉歸及臨床相關知識學習，并多參與醫生查房，增加臨床經驗和分析病例能力[6-7]。同時，加強與醫生溝通，從藥學和醫學不同角度充分交流，發揮臨床藥學優勢，有效的協助醫生解決問題，增加醫生對藥師的認可和信賴，成為醫、藥、護、患良好治療團隊的一員[8-9]。

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