從處方分析探討“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的必要性

郭澄，張劍萍，華雪蔚，郭麗娜，萬麗麗（.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海0033；.中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心，上海 00040）

抗菌藥物是目前綜合性醫(yī)院應用最為廣泛的藥物之一，其應用情況可客觀反映一個醫(yī)院或一個地區(qū)的合理用藥水平。但國內目前的抗菌藥物濫用情況非常嚴重，主要體現在以下方面：（1）無指征預防用藥；（2）無指征治療用藥；（3）藥物品種及劑量選擇錯誤；（4）給藥次數、途徑及療程不合理[1]。造成這種情況的原因，既有政策層面的因素，也有醫(yī)療技術水平層面的因素。后者主要包括臨床醫(yī)師對藥物適應證掌握不全面、忽視病原學檢查、濫用廣譜抗菌藥物、不合理聯(lián)用抗菌藥物、不重視藥品不良反應的發(fā)生、用法不合理及盲目追求用“新”、“稀”、“貴”藥等。

濫用抗菌藥物除可導致患者遭受更多的不良反應、人群對感染性疾病的易感性增加及環(huán)境和生態(tài)危害外，更嚴重的是會使細菌耐藥現象日益泛濫，甚至出現對大多數應用于臨床的抗菌藥物耐藥的超級細菌，使人類可能再次陷入“無藥可救”的境地[2]。2011年世界衛(wèi)生組織（WHO）在世界衛(wèi)生日向全球發(fā)出呼吁：“抵御耐藥性——今天不采取行動，明天就無藥可用”。

為進一步加強醫(yī)療機構抗菌藥物的臨床應用管理，促進其合理應用，有效控制細菌耐藥，衛(wèi)生部決定2011－2013年在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。本文采集上海市9家綜合性三級醫(yī)院的抗菌藥物處方數據，按處方量、處方金額、治療類別、管理類別和抗菌藥物使用強度（AUD）等進行統(tǒng)計、分析，以探討該專項整治活動的必要性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取2008－2010年上海市9家綜合性三級醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，統(tǒng)計其原始電子處方（包括門診、急診及住院部處方），并整理出含抗菌藥物的處方。

1.2 處方采集

每月采集連續(xù)1周（周一至周日）的醫(yī)院門診、急診及住院部原始電子處方數據，1年84天，收錄信息包括醫(yī)院處方號、患者性別、年齡、科室、藥品通用名、生產廠家、處方數及處方金額等。對門、急診處方，同一患者（同一性別、年齡、“醫(yī)保”類別）在同一天、同一科室的處方記錄計為1張門、急診處方；對住院處方，同一患者在同一天、同一科室的所有用藥記錄計為1張住院處方。

1.3 評價方法

采用Excel對9家樣本醫(yī)院的各項處方數據進行統(tǒng)計、匯總，包括處方數、處方金額、藥品類別和管理類別等，并計算用藥頻度（DDDs）和年均增長率（CAGR）等。抗菌藥物聯(lián)用及重點科室抗菌藥物應用情況，包括抗菌藥物AUD等，以9家醫(yī)院中隨機抽取的A醫(yī)院數據為樣本進行統(tǒng)計和計算。

藥品管理類別（非限制使用類、限制使用類、特殊使用類）的劃分主要依據《上海市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則（試行）》，未列入的則依據2011年衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）》。以WHO推薦的限定日劑量（DDD）為主要參考指標，結合2005年版《中國藥典·臨床用藥須知》、第16版《新編藥物學》及藥品說明書規(guī)定的成人常用劑量確定各藥的DDD值，DDDs＝總用藥量/DDD值。CAGR＝－1，其中n為相關時期內的年數。AUD＝抗菌藥物消耗量（累計DDD數）/（同期收治患者人天數×100），其中，同期收治患者人天數＝同期出院患者人數×同期患者平均住院時間。

2 結果與分析

2.1 9家樣本醫(yī)院各年度總處方數及總處方金額

9家樣本醫(yī)院2008－2010年門診部年總處方數分別為267.3、291.8、332.0萬張，急診部年總處方數分別為32.6、51.0、42.2萬張，住院部年總處方數分別為85.8、90.6、93.9萬張；門診部年總處方金額分別為55 203.8、64 482.5、70 760.2萬元，急診部年總處方金額分別為5 067.9、7 692.0、6 806.3萬元，住院部年總處方金額分別為45 703.5、58 222.5、65 188.7萬元。

2.2 9家樣本醫(yī)院各年度抗菌藥物處方數及處方金額

9家樣本醫(yī)院各年度抗菌藥物處方數及處方金額統(tǒng)計見表1。

表1 9家樣本醫(yī)院各年度抗菌藥物處方數及處方金額統(tǒng)計Tab 1 The number of antimicrobials’prescriptions and the amount of prescriptions from 9 sample hospitals from 2008 to 2010

由表1可見，無論是門診、急診還是住院部，抗菌藥物處方數及處方金額在總處方數和總處方金額中的比例3年來均基本保持穩(wěn)定。其中，門診、急診和住院部抗菌藥物年處方數所占比例分別保持在13%、45%及50%左右。

2.3 9家樣本醫(yī)院DDDs排序列前10位的藥品類別統(tǒng)計

9家樣本醫(yī)院DDDs排序列前10位的藥品類別統(tǒng)計見表2。

由表2可見，3年來DDDs排序列前10位的藥品類別無明顯改變，其中第2代頭孢菌素類、喹諾酮類及大環(huán)內酯類藥一直穩(wěn)居前3位，并且這10類藥的DDDs之和每年均占抗菌藥物總DDDs的90%以上。頭孢菌素類（包括第1、2、3代）的DDDs在所有抗菌藥物中所占比例一直穩(wěn)定在30%以上（3年分別為34.1%、36.3%、37.6%），并呈逐年上升趨勢。其中，第1代頭孢菌素類的比例逐年下降，而第2、3代頭孢菌素類的比例不斷上升，尤其是第2代頭孢菌素類更為明顯。10類藥中，DDDs呈上升和下降趨勢的各有5類，位居上升前3位的是第2代頭孢菌素類、第3代頭孢菌素類及青霉素類+酶抑制劑，其CAGR依次為11.7%、10.0%和5.1%；位居下降前3位的是第1代頭孢菌素類、喹諾酮類和抗真菌藥，其CAGR依次為－8.2%、－5.1%和－3.9%。

2.4 9家樣本醫(yī)院按管理類別統(tǒng)計的各年度抗菌藥物處方數和處方金額

9家樣本醫(yī)院按管理類別統(tǒng)計的各年度抗菌藥物處方數和處方金額見表3、表4（表3包含了門診、急診和住院部在內的總體數據，表4僅為住院部數據；由于部分藥品存在聯(lián)合用藥，在統(tǒng)計處方張數時有重復錄入情況，因此處方數的合計比例超出100%）。

由表3、表4可見，在總處方數中，限制使用類所占比例最高，且3年來基本保持穩(wěn)定，非限制使用類所占比例呈下降趨勢，特殊使用類所占比例呈顯著的逐年上升趨勢。非限制使用類和限制使用類處方金額在所有抗菌藥物中所占比例逐年下降，而特殊使用類處方金額所占比例逐年增加。雖然特殊使用類處方在所有抗菌藥物處方中所占比例只有11%～15%，但其金額所占比例一直在30%以上。住院部處方數和處方金額變化趨勢與總體變化趨勢一致，只是特殊使用類無論是處方數還是處方金額所占比例都較總體水平高。

表3 9家樣本醫(yī)院按抗菌藥物管理類別統(tǒng)計的總處方數和處方金額Tab 3 Total number of antimicrobials’prescriptions and the amount of prescriptions according to management categories from 9 sample hospitals

表4 9家樣本醫(yī)院按抗菌藥物管理類別統(tǒng)計的住院部處方數和處方金額Tab 4 The number of in-patient antimicrobials’prescriptions and the amount of prescriptions according to management categories from 9 sample hospitals

表5 9家樣本醫(yī)院中DDDs排序列前10位的抗菌藥物統(tǒng)計Tab 5 Top 10 antimicrobials in the list of DDDs in 9 sample hospitals

2.5 9家樣本醫(yī)院中DDDs排序列前10位的抗菌藥物統(tǒng)計

9家樣本醫(yī)院中DDDs排序列前10位的抗菌藥物統(tǒng)計見表5。

由表5可見，DDDs排序列前10位的藥品中，屬于頭孢菌素類的有4個（第1、2代頭孢菌素類分別為1、3個），屬于大環(huán)內酯類的有2個，屬于喹諾酮類、青霉素類、其他抗菌藥物及抗真菌藥的各1個。4個頭孢菌素類藥中，2個是頭孢呋辛，片劑和注射劑各1個。3年來，頭孢呋辛（片劑）、左氧氟沙星（片劑）和甲硝唑（片劑）的DDDs穩(wěn)居前3位，且排名基本未變，只是后2種藥的DDDs上升趨勢已放緩。

10個藥品中，片劑6個，膠囊3個，注射劑1個；非限制使用類和限制使用類各占6個和4個，無特殊使用類藥。DDDs呈上升和下降趨勢的各有6個和4個，其中上升列前3位的是頭孢呋辛（片劑）、克拉霉素（片劑）和阿奇霉素（片劑），其CAGR依次為17.3%、10.5%和8.9%，除頭孢呋辛外，后2種藥均屬大環(huán)內酯類，并且均是限制使用類藥；列下降前3位的是頭孢拉定（膠囊）、頭孢呋辛（注射劑）和左氧氟沙星（片劑）及甲硝唑（片劑，后二者并列），其CAGR依次為－12.4%、－5.2%和－2.1%。

2.6 樣本醫(yī)院中A醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計

在樣本醫(yī)院中隨機抽取A醫(yī)院，其抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計見表6。

由表6可見，3年來A醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)用比例基本穩(wěn)定在25%左右，其中最主要為二聯(lián)用藥，基本穩(wěn)定在22%左右。

表6 A醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計Tab 6 Combined use of antimicrobials in hospitalA

2.7 A醫(yī)院抗菌藥物應用基本情況統(tǒng)計

在樣本醫(yī)院中隨機抽取A醫(yī)院，并分析其抗菌藥物應用概況及重點科室的用藥情況。A醫(yī)院抗菌藥物基本應用情況統(tǒng)計見表7；A醫(yī)院呼吸內科和普外科住院患者人均抗菌藥物種數和人均抗菌藥物費用統(tǒng)計見表8；A醫(yī)院非手術科室抗菌藥物應用情況統(tǒng)計見表9；A醫(yī)院手術科室抗菌藥物應用情況統(tǒng)計見表10。

表7 A醫(yī)院抗菌藥物應用情況統(tǒng)計Tab 7 Application of antimicrobials in hospitalA

表8 A醫(yī)院呼吸內科和普外科住院患者人均抗菌藥物種數和人均抗菌藥物費用Tab 8 Types and cost of antimicrobials per capita in respiratory department and general surgery department of hospital A

由表7、表8可見，3年來住院患者抗菌藥物應用率逐年下降，人均應用抗菌藥物品種數基本保持不變，人均應用抗菌藥物費用有增加趨勢；呼吸內科和普外科住院患者3年來的人均應用抗菌藥物品種數基本維持不變，普外科住院患者人均應用抗菌藥物費用有增加趨勢。

表9 A醫(yī)院非手術科室抗菌藥物應用情況統(tǒng)計Tab 9 Utilization of antimicrobials in non-operation department of hospitalA

表10 A醫(yī)院手術科室抗菌藥物應用情況統(tǒng)計Tab 10 Utilization of antimicrobials in operation department of hospitalA

由表9、表10可見，A醫(yī)院3個非手術科室中，呼吸內科住院患者抗菌藥物應用率3年來有逐年下降趨勢，血液科無顯著變化，而心內科似有增加趨勢。3個科室抗菌藥物AUD均呈增加趨勢；2個手術科室（五官科和普外科）的住院患者抗菌藥物應用率3年來呈較明顯的下降趨勢，五官科抗菌藥物AUD 2009和2010年均顯著高于2008年，普外科抗菌藥物AUD以2009年最高。

3 討論

抗菌藥物濫用以及由此導致的細菌耐藥性增加已成為全球關注的公共健康問題。合理應用抗菌藥物、有效遏制細菌耐藥是各國衛(wèi)生管理部門及醫(yī)療機構的工作重點。我國衛(wèi)生部自2008年以來相繼發(fā)布了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（2008年）、《抗菌藥物臨床應用管理有關問題》（2009年）、《臨床路徑管理指導原則（試行）》（2009年）及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（2010年）等一系列政策文件，抗菌藥物濫用現象雖得到一定控制，但形勢仍不容樂觀。因此，2011年5月衛(wèi)生部再次發(fā)出了《關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》，以期進一步加強抗菌藥物的臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥。筆者通過分析上海市9家綜合性三級醫(yī)院2008－2010年的抗菌藥物處方數據，發(fā)現在抗菌藥物監(jiān)管取得一定成果的同時，還存在一些問題。

3.1 抗菌藥物應用率仍較高

WHO推薦的抗菌藥物應用率為30%，歐美發(fā)達國家約為10.4%，已調查的發(fā)展中國家為41.7%[3]。根據中國科協(xié)“抗生素類藥濫用的公共安全問題研究調查”顯示，我國各級醫(yī)院住院患者抗菌藥物應用率在70%以上，其中外科患者應用率達97%～100%，門診患者應用率也高達30%[4]。本次專項整治活動提出的標準為住院患者抗菌藥物應用率不超過60%。

本文結果顯示，2008－2010年上海市9家樣本醫(yī)院抗菌藥物年處方數在全部藥物中的比例3年來保持穩(wěn)定，門診、急診和住院部患者分別保持在13%、45%及50%左右；A醫(yī)院住院患者抗菌藥物應用率3年來雖有下降趨勢，但仍穩(wěn)定在65%以上。由此提示，盡管3年來衛(wèi)生行政部門進一步加強了對臨床抗菌藥物應用的監(jiān)管，但成效仍不顯著，與發(fā)達國家相比仍存在不小的差距。

臨床抗菌藥物應用率居高不下的原因，筆者認為主要與以下3方面因素有關：①政府監(jiān)管方面，相關藥品管理法規(guī)不健全及監(jiān)管力度不足，導致藥品生產企業(yè)惡性競爭、臨床醫(yī)師用藥隨意性強、患者甚至可輕易從藥房買到抗菌藥物；②患者方面，對用藥知識的一知半解以及對醫(yī)師缺乏足夠信任，導致治療依從性差，甚至自行治療；③醫(yī)師方面，理論知識不夠扎實、急于求成的浮躁心態(tài)以及受經濟利益驅使，造成醫(yī)師用藥行為不規(guī)范。其中，抗菌藥物聯(lián)用的問題不可小覷。與抗高血壓藥不同，一般情況下并不主張抗菌藥物聯(lián)用，聯(lián)用只適用于對病原體不明的感染、單一藥物難以控制的混合感染等少數幾種情況。但事實上，2種甚至3種抗菌藥物聯(lián)用在臨床相當普遍。本次調查表明，9家樣本醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)用比例3年來一直穩(wěn)定在25%左右。

針對上述3方面因素，建議采取以下應對策略：①加強政府監(jiān)管，完善相關藥品管理法規(guī)。本次衛(wèi)生部開展的“全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動”也正體現了政府希望進一步加強抗菌藥物監(jiān)管的決心，各級醫(yī)療機構及衛(wèi)生行政部門應積極予以響應并配合，不以應付檢查為最終目的，切切實實為促進抗菌藥物合理應用盡一份自己的力。②加強對患者的宣教，包括疾病基本知識及用藥安全性教育，減少“有病自己盲目醫(yī)”，加強醫(yī)患間溝通，提高患者的治療依從性。③加強對醫(yī)療從業(yè)人員的專業(yè)教育及崗位責任心教育，加強臨床醫(yī)師和臨床藥師的合作，促進抗菌藥物的規(guī)范應用，落實處方點評制度，對不合理用藥者堅決予以批評，甚至全院通報。

3.2 抗菌藥物AUD較高

AUD是監(jiān)測抗菌藥物使用情況的最重要指標，能更準確地反映抗菌藥物的消耗情況。按WHO推薦的DDD計算，我國醫(yī)院抗菌藥物AUD為85 DDD/100人/天[4]。本次專項整治活動提出的標準為力爭控制在40 DDD/100人/天以下。

本文比較了A醫(yī)院幾個重點科室的抗菌藥物AUD，結果顯示，無論是手術科室還是非手術科室，抗菌藥物AUD均較高，離本次專項活動提出的標準還存在不小的差距：2個手術科室（五官科和普外科）3年來的抗菌藥物AUD高達145 DDD/100人/天以上；3個非手術科室（呼吸內科、血液科及心內科）中心內科控制得最好，2008、2009年的抗菌藥物AUD基本接近40 DDD/100人/天，2010年卻增至48.69 DDD/100人/天；血液科3年來基本維持在100 DDD/100人/天左右；呼吸內科已接近200 DDD/100人/天，是所有科室（包括手術科室）中最高的。

降低抗菌藥物AUD的關鍵在于嚴格掌握用藥指征，對必須用藥者注意控制用藥劑量及療程，不可隨意增加劑量或延長療程，以避免過度用藥。對手術科室而言，還需加強對術前預防性用藥的監(jiān)管。根據本次專項整治活動提出的要求，Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物比例不得超過30%；住院患者外科手術預防用抗菌藥物時間應控制在術前30 min～2 h，Ⅰ類切口手術患者預防用抗菌藥物時間不超過24 h。

3.3 第2代頭孢菌素類占絕對主導地位

本次專項整治活動要求嚴格控制抗菌藥物的品規(guī)數量，三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名注射劑型和口服劑型各不超過2種等。本文結果顯示，2008－2010年9家樣本醫(yī)院DDDs排序列前10的藥品類別基本無改變，第2代頭孢菌素類一直穩(wěn)居首位，頭孢菌素類（包括第1、2、3代）的DDDs在所有抗菌藥物中所占比例一直穩(wěn)定在30%以上，并呈逐年上升趨勢，雖然第1代頭孢菌素類有逐年下降趨勢，但第2、3代頭孢菌素類呈不斷上升趨勢，尤其是第2代頭孢菌素類。DDDs列前10的藥品中，屬于頭孢菌素類的有4個（第1、2代各1個和3個，頭孢呋辛片劑和注射劑各占1個）；上升最快的是頭孢呋辛（片劑），CAGR達17.3%。這一結果進一步驗證了國內目前抗菌藥物應用的基本情況，即以頭孢菌素類尤其是第2、3代頭孢菌素類為主，并且在未來一段時間內仍將保持這種態(tài)勢，喹諾酮類則由于細菌耐藥現象嚴重等原因日漸勢微。

3.4 抗菌藥物分級管理制度執(zhí)行并不到位

嚴格落實抗菌藥物分級管理制度是本次專項整治活動的重點之一。本文結果顯示，無論是根據醫(yī)院總體抗菌藥物處方數還是根據住院患者抗菌藥物處方數統(tǒng)計，限制使用類藥所占比例均是最高的，超過了50%；非限制使用類藥所占比例次之，且呈逐年下降趨勢；特殊使用類藥雖然所占比例最小，但呈非常明顯的上升趨勢，尤其在住院患者抗菌藥物使用中，所占比例已達25%左右（在總體抗菌藥物中所占比例約10%）。在DDDs排序列前10的藥品中，非限制使用類和限制使用類各占6個和4個。這些結果提示，目前臨床對抗菌藥物分級管理制度執(zhí)行并不到位，限制使用類藥未呈任何的“限制”之勢，風頭甚至反超非限制使用類藥，這或許就是本次專項整治活動提出要嚴格落實抗菌藥物分級管理制度的原因之一。

總體來看，盡管近年來臨床抗菌藥物的應用受到了一定限制，但其濫用現象仍較嚴重，需要衛(wèi)生行政部門及各級醫(yī)療機構進一步努力。

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