兩種椎體次全切手術方式治療相鄰節段頸椎病療效比較

陳日勇 王志強 張立巖 魏堯森 徐建軍

溫州醫學院第六附屬醫院（浙江省麗水市人民醫院） 麗水 323000

椎體次全切除減壓術已成為治療脊髓型/神經根型頸椎病的重要手段。傳統的椎體次全切除減壓術祛除了椎體大部分骨質而使頸椎的穩定性受到一定影響，2005年袁文等[1]報道了一種改良的保留椎體后壁的椎體次全切除減壓術。2006年張俊杰等[2]生物力學研究顯示，改良術式與傳統術式比較，其術后即刻穩定性更高。但是，對于兩種手術方式的臨床療效比較，較少有文獻報道。筆者采用椎體次全切除減壓術的傳統與改良手術方案治療相鄰雙節段頸椎病40例，比較兩種方法的臨床療效及影像學變化，現報道如下。

1 臨床資料

2006年5月—2011年5月在本院施行椎體次全切除減壓手術治療相鄰節段頸椎病患者40例，均為同一組醫生所施病例。按手術方式分為兩組，A組：不保留椎體后壁的頸前路椎體次全切減壓術21例，男15例，女6例；年齡48～66歲，平均56.7歲；病程1個月～10年，其中4例超過5年，平均25.1個月；病變節段：C3～5者5例，C4～6者9例，C5～7者7例。B組：保留椎體后壁的頸前路椎體次全切減壓術19例，男14例，女5例；年齡45～63歲，平均54.5歲；病程1個月～10年，其中2例超過5年，平均22.5個月；病變節段：C3～5者4例，C4～6者8例，C5～7者7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 手術方法 兩組患者內固定置入前1周進行氣管食管推移訓練。手術時在氣管插管全身麻醉下，取仰臥位，采用右側頸部橫行或斜行切口，沿胸鎖乳突肌內側緣，在頸血管神經鞘與內臟鞘之間鈍性分離，顯露椎體前緣及頸椎間盤，C型臂X射線機透視確定病變節段。

A組：在Caspar椎體牽開器輔助下行經擬次全切椎體上、下椎間隙減壓達椎體后緣。沿剝離后的頸長肌內緣縱向切除椎體骨質，逐漸深入，完成椎體次全切，徹底切除后縱韌帶及頸前方的致壓物，取合適長度鈦網，用次全切除的椎體碎骨粒填滿鈦網，修剪鈦網邊緣略呈平行四邊形，以增加與終板的接觸面積，植入減壓骨槽內，然后用帶鎖鈦板固定。

B組：在Caspar椎體牽開器輔助下先行經擬切除椎體上、下椎間隙的減壓達椎體后緣。沿剝離后的頸長肌內緣縱向切除椎體骨質，逐漸深入。切骨深度達椎體后壁時，保留椎體后壁約2mm。之后，沿椎間隙擴大減壓，徹底切除上下位椎體后緣的骨贅及游離至椎體上下緣的椎間盤組織。用后縱韌帶切除鉤沿椎間隙鉤起后縱韌帶，并將其橫斷，去除脫出于后縱韌帶下方的髓核組織[4]。將切除椎體的碎骨粒填塞入大小合適的鈦網，將其嵌入減壓槽內，應將鈦網盡量植入椎體深部，使其與椎體后壁接觸，然后用帶鎖鈦板固定。

兩組術后生理鹽水沖洗切口，留置引流后逐層縫合切口，術后24～48h拔除引流，常規抗炎、脫水3～5天，頸圍制動6～8周，視術前病情，酌情行功能鍛煉。

2.2 觀察指標 觀察置入后一般情況，有無喉返神經、喉上神經損傷、吞咽困難及食管損傷、突發呼吸困難。記錄手術時間、術中失血量、住院時間。復查頸椎正側位X線平片，測量并分析術后融合節段高度及Cobb's角的變化；觀察鈦板及鈦籠有無移位、斷裂，植骨融合情況及鄰近節段退變情況。采用日本矯形外科學會評分系統（JOA）評分法[3]分別對術前、術后3個月和末次隨訪時脊髓功能進行評分，并計算神經功能改善率。改善率=（末次隨訪評分-術前評分）/（17分-術前評分）×100%。

2.3 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用兩樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 療效標準 術后改善率≥75%者療效為優，50%～74%者為良，25%～49%者為中，＜25%者為差。

3.2 兩組療效比較 A組21例中優10例，良6例，中3例，差2例，優良率76.2%。B組19例中優9例，良6例，中2例，差2例，優良率78.9%。兩組優良率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.3 兩組住院時間、手術時間和手術失血量比較

與A組比較，B組住院時間縮短，手術時間較長，術中出血量較多，差異有統計學意義（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組住院時間、手術時間及出血量比較（±s）

表1 兩組住院時間、手術時間及出血量比較（±s）

注：與A組比較，△P＜0.05

組別n/例 住院時間/d 手術時間/min 出血量/mL A組B組21 19 12.0±1.9 8.7±2.6△89.8±16.7 108.6±17.0△120.9±52.1 170.2±87.9△

3.4 兩組JOA評分比較 A組JOA評分略優于B組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表3 兩組治療后JOA評分比較（±s） 分

表3 兩組治療后JOA評分比較（±s） 分

隨訪末期14.0±1.3 13.7±1.2組別A組B組n/例21 19手術前9.6±1.8 13.0±1.5術后3個月13.0±1.5 12.6±1.3

3.5 影像學分析 兩組間各個時間段椎間高度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術前與術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組椎間高度丟失大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組融合節段Cobb's角各個時間段比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術前與術后比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組Cobb's角丟失大于B組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組影像學數據比較（±s） mm

表3 兩組影像學數據比較（±s） mm

注：與術前比較，*P＜0.05；與A組比較，△P＜0.05

組別 n/例A組 21 B組 19椎間高度術前53.2±1.8 52.9±1.9術后3個月56.8±2.3*57.2±2.6*隨訪末56.2±2.0*56.8±2.4*椎間高度丟失0.7±0.6 0.5±0.7△

表4 兩組Cobb’s角比較（±s） 度

表4 兩組Cobb’s角比較（±s） 度

注：與術前比較，*P＜0.05；與A組比較，△P＜0.05

組別 n/例A組 21 B組 19 Cobb’s角術前5.8±3.8 5.4±4.0術后3月9.1±2.8*9.2±2.6*隨訪末8.2±2.7*8.8±2.5*Cobb’s角丟失1.0±0.4 0.3±0.3△

3.6 并發癥 A組發生漸進性呼吸困難2例，考慮頸深部血腫，再次治療行切口內血腫清除、止血、負壓引流，癥狀解除。出現鈦籠輕微沉陷3例，出現固定下極1顆螺釘松動2mm 2例，經制動后融合。B組治療后發生吞咽不適1例，經對癥處理后，癥狀緩解。術后出現癥狀改善不明顯2例，經營養神經等對癥治療，效果不明顯。并發癥發生率A組17.3%，B組10.2%，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

隨訪期間未出現血液、組織、免疫等反應，無組織包膜形成，無細胞質的轉變，無鈦合金腐蝕，磨損等材料反應的發生。

4 討論

4.1 兩種手術方式的優缺點及效果 經前路減壓植骨融合是治療相鄰兩個節段頸椎病最常用的治療方式[5]。椎體次全切除減壓術具有操作空間大，減壓充分，恢復椎間高度等優點，已成為治療脊髓型/神經根型頸椎病的重要手段，但是由于切除大部分椎體，對頸椎前中柱結構影響較大，治療后穩定性差。本文比較了椎體后壁保留與否的椎體次全切鈦籠鈦板內固定手術方式治療相鄰節段頸椎病的臨床療效。本研究中，椎間高度及Cobb's角的丟失，A組明顯大于B組，原因可能在于椎體后壁的保留，保留椎體前柱的框架結構及椎管的環形結構，增加頸椎穩定性，降低鈦籠沉陷等并發癥的發生率，從而減少椎間高度及Cobb's角的丟失。兩組術后隨訪，A組有3例患者出現鈦籠輕微沉陷，2例出現固定下極1顆螺釘松動2mm，經延長頸拖制動后均融合，說明不保留椎體后壁的椎體次全切除減壓術后早期穩定性較差，可適當延長頸拖制動的時間，增加頸椎穩定性，促進手術節段的頸椎融合。周盛源[6]等亦報道傳統的椎體次全切除減壓術后早期較易發生鈦籠塌陷和半限制型鈦板固定系統松動。B組手術時間長，術中出血量相對較多，可能與該手術操作相對復雜有關，如術中出血較多影響術野，或者椎體后緣骨贅較多，難以操作，較難達到徹底減壓，應及時更換手術方式為傳統的椎體次全切除減壓術。

4.2 兩種治療方式的并發癥 兩種方法治療連續雙節段頸椎病均可獲得可靠臨床療效，但A組的臨床療效及JOA評分略好于B組，可能與A組暴露充分，減壓徹底有關。B組隨訪2例患者術后出現癥狀改善不明顯，可能與手術相對復雜，減壓不徹底有關。前路手術治療頸椎病，長期療效穩定，但也會出現植骨不融合、鈦籠塌陷、螺釘鈦板松動退出等并發癥[7-8]。本研究中A組3例患者出現鈦籠輕微沉陷，2例出現固定下極1顆螺釘松動2mm，經延長頸拖制動后融合。主要原因在于傳統的椎體次全切除減壓術后早期生物力學穩定性稍差[1]；防范方法是術后早期制動，避免過度活動，延長頸拖制動的時間。B組因為保留了椎體后壁，對于椎體后緣的致壓物清除較困難，手術時間長，出血量較大，且植入鈦籠后椎體前緣容易突出壓迫頸前組織，造成吞咽不適，但A組在方便操作和徹底減壓的同時，也帶來創傷較大、過多破壞椎體骨質結構的缺點，術后容易形成血腫。本研究B組1例患者治療后發生吞咽不適，經對癥處理后，癥狀緩解，原因可能為保留椎體后壁后，固定節段前緣向前突出有關。另外，術前充分的氣管食管推移訓練，也可能減少或避免該并發癥的發生。A組術后發生漸進性呼吸困難2例，考慮頸深部血腫，再次治療行切口內血腫清除、止血、負壓引流，癥狀解除。

4.3 兩種治療對鄰近節段退變的影響 對頸椎前路融合后10年以上患者的隨訪中發現超過1/4的患者出現伴神經癥狀的鄰近節段退變[9]。鄰近節段退變的確切原因目前還無定論，除了椎間盤的自然退變過程外，還與術后融合節段上下相鄰節段的活動度增加，導致應力異常集中于相鄰椎間盤和關節突，從而發生退變[10]。在本研究中，兩組近期隨訪觀察術后均未發現鄰近節段病變，原因可能在于病例數偏少，隨訪時間過短；易于退變的節段均行融合，降低了鄰近節段病變的發生；此外頸椎生理弧度的恢復，可防止鄰近節段的退變。

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