介入治療子宮腺肌癥臨床觀察

韓 俊 王立章 王 佳 浙江省嘉興市第一醫院放射科 嘉興 314000

子宮腺肌癥（adenomyosis）好發于30～50歲的已婚經產婦，多因子宮內膜侵入子宮肌層所致，常規治療方法有藥物治療和手術治療，藥物治療療程較長，且效果欠佳，病情易反復。手術治療創傷較大，部分有生育要求的患者不宜手術治療。2009年1月—2011年3月間我院應用經導管子宮動脈栓塞術（transcatheter uterine arterial embolization，TUAE）治療子宮腺肌癥患者20例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組20例，年齡25～45歲，平均34.2歲；痛經史0.5～11年；有月經量過多20例，伴輕中度貧血6例。除1例已婚未產，其余19例均已婚已產。術前《慢性疼痛分級問卷》[1]疼痛評級：4級13例，3級7例。

1.2 診斷依據 臨床表現以痛經、月經量增多及月經期延長為主，婦科檢查時子宮呈球形，質較硬，有壓痛，B型超聲檢查子宮肌層不規則回聲增強[2]。

2 治療方法

2.1 術前檢查 ①術前詳細詢問患者月經量、月經周期、痛經程度、痛經程度評估參照《慢性疼痛分級問卷》，分為0～4級，評級越高，代表痛經程度越嚴重。②術前常規血常規、肝腎功能、凝血功能、婦科常規外科檢查排除手術禁忌癥。③術前均行經腹或經陰道B超常規檢查，明確子宮腺肌癥診斷及治療后/隨訪比較手術前后子宮大小及病灶變化。

2.2 手術治療 采用Seldinger法，局麻下行右側股動脈穿刺插管，將5F子宮動脈導管（RUC）在導絲的幫助下分別超選進入兩側子宮動脈，造影采用300mg I/mL碘海醇自動高壓注射器注射，流速4～5mL/s，總量 8～15mL，壓力200～250kPa，圖像采集速度6.3幀/s。造影明確后，首先經導管注入左氧氟沙星0.2g預防術后感染，后注入500μm的聚乙烯醇（PVA），注入量根據注入后造影顯示子宮細小分支明顯減少及確認子宮動脈血流停滯即可。栓塞過程中注意防止栓塞劑反流，注意盡量避開陰道動脈。術后加強生命體征監測，抗感染、止痛等對癥治療。

觀察指標：術后1、3、6個月隨訪復查，包括痛經情況、月經量及經期、血常規、婦科B超。子宮體積公式按（ABCπ/6）cm3，ABC為B超測量的子宮三維徑線直徑。

統計學方法：采用配對t檢驗。

3 治療結果

3.1 子宮動脈造影 20例患者造影均見子宮均勻性或間灶性增大，內有不規則充盈缺損，15例單側子宮動脈增粗、迂曲，5例雙側子宮動脈均增粗、迂曲，無明顯腫瘤染色（此區別于子宮肌瘤的DSA表現），栓塞后上述征象消失。

3.2 痛經改善情況 術后1、3、6個月隨訪，20例中疼痛完全緩解8例，慢性疼痛評級從4～3級降為0級；部分緩解10例，其中降為1級7例，2級3例；無效2例，在TUAE術后1個月后選擇外科手術治療，總有效率85%，見表1。

3.3 月經量及經期、貧血情況 20例中，18例月經量從術前經量過多減少到正常水平或接近正常水平，有效率90%。2例因術后癥狀無明顯改善，術后1個月后要求外科手術治療；經期由治療前（7.2±2.3）天減少到治療后（5.2±1.8）天（P＜0.05）；術前伴貧血癥狀者6例，均屬于輕、中度貧血（60g/L＜血紅蛋白含量＜120g/L），治療后3個月均恢復到120g/L以上，有效率100%。

表1 TUAE治療前后痛經改善情況（n=20） 例

3.4 術后子宮體積及病灶變化 20例中除2例術后再次要求手術治療外，其余18例術后隨訪子宮體積均進行性縮小，1、3、6個月后子宮體積分別平均縮小8.3%、24.3%和27.3%。18例術前病灶從（83.2±27.4）cm3縮小到術后6個月的（58.4±40.3）cm3，病灶體積平均減少29.5%（P＜0.05），見表2。

表2 TUAE治療前后子宮體積變化（±s）

表2 TUAE治療前后子宮體積變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組 別n/例子宮體積/cm3治療前治療后20 20 1個月3個月6個月238.6±42.1 217.9±39.9*180.4±33.9*173.8±32.9*

4 討論

子宮腺肌癥是子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層引起的一種疾病。子宮內病灶有彌漫型及局限型兩種，一般為彌漫性生長，多累及后壁，故后壁常厚于前壁[3]。一般治療方法有藥物治療、手術治療和介入治療等多種方法。介入治療（TUAE）有著其他方法無法比擬的優勢和特點，其適應癥為：典型的臨床癥狀和體征，經B超、CT、MRI等臨床診斷明確者；藥物治療無效或者不良反應大，無法繼續進行藥物治療者；有手術顧忌或者拒絕手術，要求保留子宮及生育能力者；有盆腔手術史或盆腔粘連，估計手術困難者；體弱或者合并嚴重內科疾病如糖尿病等不能耐受手術者[4]。

本組患者通過TUAE治療，痛經癥狀緩解率85%，貧血緩解率100%。90%的病例經量和經期基本恢復正常，1、3、6個月后子宮體積分別平均縮小8.3%、24.3%和27.3%，6個月后病灶平均縮小29.5%。與國內的相關文獻[4]報道大致相同。由于TUAE是通過栓塞兩側子宮動脈，致異位的內膜和增生的結締組織因缺血、缺氧發生壞死，然后逐漸溶解、吸收，使病灶縮小甚至消失，子宮縮小，從而改善癥狀，所以兩側子宮動脈栓塞的程度至關重要。本組2例無效患者可能與手術中兩側子宮動脈未完全栓塞，或盆腔內存在豐富側枝循環供血及盆腔內存在其他子宮內膜異位病灶有關。

本組20例患者均使用美國cook公司的子宮動脈導管（RUC），直接超選至子宮動脈，避開陰道動脈。子宮動脈一般直接起源同側髂內動脈內緣，臀上、下動脈開口接近，超選時應注意導管頭應轉向內側方，如果遇到前后位造影時血管重疊造成開口顯示不清，可以選擇行10～30度左右斜位以充分顯示子宮、臀上、下動脈的血管開口方向。由于子宮動脈供血量有明顯的單側性，在正常情況下，一側子宮動脈僅向同側子宮供血，子宮體中部有大量交通支，但平時不開放，當一側子宮動脈栓塞后，交通支立刻開放。所以，在行TUAE治療子宮腺肌癥時，必須行雙側子宮動脈栓塞治療[2]。導管或導絲進入子宮動脈時，應動作輕柔，避免導管、導絲快速進出迂曲的動脈，以免引起血管痙攣、暫時性狹窄及閉塞。如出現血管痙攣，則可先灌注2～3mL利多卡因局部解痙。本組20例患者均使用500μm的聚乙烯醇（PVA）灌注栓塞，觀察細小分支明顯減少后，再次造影確認子宮動脈血流停滯，則表示栓塞成功。栓塞過程中，密切觀察是否有栓塞劑返流或誤栓，注入栓塞劑的力量不宜過大。有文獻報道[4]，使用平陽霉素及超液化碘油混合灌注栓塞，可發揮其祛血管作用，破壞病灶血管床并抑制血管再生，進一步增強療效。

TUAE技術業已成熟，具有微創、操作簡單等優點，治療子宮腺肌癥在緩解痛經、減少月經量、縮短經期、緩解貧血、縮小子宮體積及病灶等方面具有良好的臨床療效。

[1]胡洛恒.疼痛心理學[M].烏魯木齊:新疆科技衛生出版社，1999：44.

[2]李高文，劉素云，朱雪連，等.介入治療子宮腺肌癥的臨床分析[J].中華放射學雜志，2002，36（8）：729-732.

[3]樂杰.婦產科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2001：395-396.

[4]王毅堂，徐惟，吳珂.子宮腺肌癥介入治療128例臨床分析[J].當代醫學·中國介入放射學專題，2009，15（11）:154-157.