國家基本藥物制度實施前后上海市社區衛生服務中心藥物配備情況的變化研究Δ

李婉瑩，沈宏，邵月琴，李強，陳海樂，周奕男，張崖冰，王曉棟，紐小慶，羅力#（.復旦大學公共衛生學院/教育部公共衛生安全重點實驗室，上海 000；.上海市嘉定區初級衛生保健中心，上海 0805；.獨立研究者，上海 00000；.上海市靜安區老年醫院，上海 0000）

世界衛生組織（WHO）曾提出，所有需要基本藥物的人都應該以可以承受的價格獲得這些藥品[1]。這里強調了兩點，一是價格是否可承受，二是藥品的供應是否得到保障。本文主要從藥品供應的角度評價上海市國家基本藥物制度實施的效果，評價上海市社區衛生服務中心基本藥物供應的充分性，為完善國家基本藥物制度提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取上海某行政區3家農村地區社區衛生服務中心作為農村樣本機構，3家城鎮地區社區衛生服務中心作為城市樣本機構。調查樣本機構《國家基本藥物目錄·基層醫療衛生機構配備使用部分》（2009版）（以下簡稱“國家基本藥物目錄”）和上海市基本藥物增補目錄中的藥品配備品種和數量，以及有脫銷現象藥品的脫銷期。訪談各樣本機構當天當班醫師，獲取其對基本藥物配備的建議。由于上海正式實施國家基本藥物制度的時間點是2011年6月，所以本研究對比時間段確定為2010年下半年和2011年下半年。

1.2 分析方法

（1）國家基本藥物制度實施前、后樣本機構的藥品配備種類數比較研究。分別以國家基本藥物目錄中的藥品種類配備數和上海市基本藥物增補目錄中的藥品種類配備數作為比較指標，比較2010年下半年和2011年下半年樣本機構的差異；比較2011年下半年城鎮樣本機構和農村樣本機構基本藥物種類配備數的差異。（2）國家基本藥物制度實施前、后樣本機構基本藥物配備的種類變化研究。按藥品作用系統分別統計增加和減少的藥品種類。（3）國家基本藥物制度實施前、后各樣本機構配備藥品種類的差異比較研究。運用Excel2007進行數據錄入和分析。

2 結果

2.1 樣本機構基本藥物配備變化情況

2.1.1 樣本機構基本藥物配備數量變化 國家基本藥物制度實施前，平均每家樣本機構配備基本藥物325種，占基本藥物目錄（包括國家基本藥物目錄307種藥品和上海市增補的381種藥品，共688種）比例為47.24%。國家基本藥物制度實施后，平均每家樣本機構配備基本藥物355種，占目錄比例的51.60%，同比增長了4.36個百分點，詳見表1。

表1 國家基本藥物制度實施前后樣本機構基本藥物配置情況（種，%）Tab 1 Supply of essential drugs in sample institutions before and after the imp lementation of NEDS（type，%）

通過對國家基本藥物制度實施前、后同期城鄉樣本機構進行比較發現，城鎮地區樣本機構和農村地區樣本機構基本藥物配備種類總數無明顯差異；在目錄構成上，城鎮地區國家基本藥物目錄內品種數均少于農村地區，上海市增補基本藥物目錄內品種數均多于農村地區；在藥品的構成上，城鎮地區和農村地區的化學藥品和生物制品配備均多于中成藥；制度實施后，城鎮樣本機構基本藥物配置種類數增加了33種，與制度實施前相比增長了10.12%，農村樣本機構基本藥物配置種類均增加了27種，與制度實施前相比增長了8.33%。

2.1.2 樣本機構基本藥物配備種類變化 去除重復藥品，制度實施前，6家樣本機構共配備基本藥物526種，制度實施后增加至555種。其中，制度實施前沒有配備而制度后增加配備的基本藥物有硝酸甘油、異丙腎上腺素、間羥胺、卡維地洛和阿莫西林/克拉維酸鉀等20種化學藥品（詳見表2），保濟丸、牛黃上清丸、附子理中丸、橘紅丸和縮泉丸等28種中成藥（詳見表3）；制度實施前配備而制度實施后沒有配備的基本藥物有硫酸鎂、酚妥拉明、去甲腎上腺素、氨芐西林和磷霉素等15種化學藥品和生物制品（詳見表2），藿香正氣水、槐角丸、養血安神糖漿和燈盞花素片4種中成藥（詳見表3）。

表2 國家基本藥物制度實施后樣本機構配備基本藥物種類變化（化學藥品和生物制品）Tab 2 Changes of the types of essential drugs supp lied after the implementation of NEDS（western chemical drugs and biological agent）

在對醫師的訪談過程中，筆者了解到，有部分醫師反映目錄中中成藥品種過多，功能相似，而價格又偏貴，用量不大，應該減少中成藥品種，增加化學藥品和生物制品的占比。對于化學藥品和生物制品品種的普遍反映是：用于婦科（洗劑）、皮膚科（外用軟膏）、抗菌藥物類、抗病毒類、肝病類和腦梗類的藥品種類太少。另外，治療心血管疾病的丹參膠囊、治療皮膚病的爐甘石洗劑、治療眼科疾病的珍珠明目滴眼液（氯化鈉滴眼液）、治療婦科疾病的婦陰潔洗液、當歸注射液、黃酮膠囊，治療肝病的黃芪注射液和用于神經衰弱的肉蔻五味丸等藥品屬于以往常用且性價比高的品種，但不在目錄范圍內，建議列入目錄。

2.1.3 樣本機構曾存在部分藥品脫銷的情況 筆者調查中發現，2011年下半年，在樣本機構曾出現過脫銷情況的藥品包括呋麻滴鼻液、川芎茶調顆粒、法莫替丁注射液、十味玉泉膠囊、利巴韋林注射液、阿魏酸哌嗪、可待因口服液、山莨菪堿片、爐甘石洗劑、金果飲、阿托品口服片、麻仁丸、氟哌啶醇片、奮乃靜注射劑、苯海索、異丙腎上腺素注射劑、磺胺醋酰鈉滴眼液和格列吡嗪控釋片等共18種藥品。其中，呋麻滴鼻液、川芎茶調顆粒和法莫替丁注射液在2家及以上樣本機構出現脫銷情況。藥品脫銷的原因均是供應商無貨，脫銷時間為1～3個月不等。

表3 國家基本藥物制度實施后樣本機構配備基本藥物種類變化（中成藥）Tab 3 Changes of the types of essential drugs supp lied after the implementation of NEDS（Chinese patentmedicine）

表4 國家基本藥物制度實施后樣本機構均未配備的基本藥物（化學藥品和生物制劑）Tab 4 Types of essential drugs which provided in none of samp le institutions after the imp lementation of NEDS（chemical drugs and biological agent）

2.2 2011年下半年城鄉樣本機構藥物配備的差異性分析

2011年下半年，6家樣本機構診療人次由低到高分別是：7 296、15 721、17 660、30 501、31 322和40 388人次，對應的基本藥物配備種類數分別是：342、352、360、360、394和322種。從數據來看，社區衛生服務中心藥品配備種類數有隨診療人次上升的趨勢，經相關性檢驗，P＞0.05，不具有統計學意義，尚不能認為樣本機構藥品配備種類數與診療人次具有相關關系。

2011年下半年，所有樣本機構配備一致的藥品種類有140種，分別占各樣本機構藥品配備總數的40.94%、39.77%、38.89%、43.48%、38.89%和35.53%。城鎮地區樣本機構配備一致的藥品種類有229種，分別占各樣本機構藥品配備總數的71.12%、63.61%和58.12%；農村地區樣本機構配備一致的藥品種類有253種，分別占各樣本機構藥品配備總數的73.98%、71.88%和70.28%。

所有樣本機構均未配備的藥品有166種。其中，葡萄糖酸銻鈉、吡喹酮、普魯卡因、乙酰唑胺和麥角新堿等12種藥品屬于無企業投標品種，未生產的原因有多種。例如，吡喹酮、普魯卡因和可的松因為臨床需求很小，企業長期不生產；乙酰唑胺和麥角新堿屬于國內無原料供應，進口原料涉及程序煩瑣導致企業成本增加，因此企業不考慮生產；蘇合香丸所需藥味多且多屬于貴稀藥材，臨床用量小，企業生產虧損。另外，異煙肼、利福平、氯喹和青蒿素等13種藥品屬于未招標品種，主要原因是目前社區衛生服務中心這些藥品并無需求，詳見表4、表5。

續表4Continued tab 4

表5 國家基本藥物制度實施后樣本機構均未配備的基本藥物（中成藥）Tab 5 Types of essential drugs which provided in none of samp le institutions after the imp lementation of NEDS（Chinese patentmedicine）

3 討論

3.1 社區衛生服務中心基本藥物配備率有所提高

國家基本藥物制度實施后，平均每家樣本機構配備基本藥物增加了30種，同比增加了4.36個百分點，城鄉地區變化無明顯差異。樣本機構基本藥物配備數量的變化是由一部分藥品的進入和一部分藥品的退出引起的。其中，中成藥增加數量多于化學藥品和生物制品。基本藥物配備率的提高與國家基本藥物制度實施后不再允許基層醫療衛生機構使用目錄外藥品有直接關系，以往目錄外的藥品只能選擇目錄內藥品進行替代，因此導致一部分基本藥物進入基層使用，而對于退出基層使用的一部分基本藥物，可能是由于患者需求變化或藥品供應等多種原因導致的，還需進一步調查。

3.2 基本藥物配備現況引起的思考

思考一：《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中要求“政府辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用基本藥物”[2]。上海市實施國家基本藥物制度后，樣本機構平均配備國家基本藥物355種，占基本藥物目錄的比例為51.60%，尚未達到國家“全部配備”的要求。社區衛生服務中心目前的藥品配備數量受多種因素的影響：首先，上海市實行“醫保”費用總額預付，藥品配備的數量會對醫療費用總量造成影響，預算超額可能會影響到第二年預付額度；其次，藥品加成取消后，醫療衛生機構失去了多開藥的動力；最后，滿足社區衛生服務中心的日常用藥需求并不需要太多藥品。根據研究[3]，300～400種基本藥物就能夠滿足我國臨床上將近80%的患者使用，我國其他地區社區衛生服務中心也大都維持在這一配備水平：山東省樣本機構平均配備國家基本藥物占比為56.03%[4]，江西省樣本機構為60.05%[5]，廣東省深圳市樣本機構為67.91%[6]。基本藥物全部配齊不但沒有必要，同時也會增加政府財政負擔。因此，對于基本藥物的配備辦法應做重新考慮。

思考二：筆者對6家樣本機構在國家基本藥物制度實施后配備藥品的一致性進行分析，發現6家樣本機構配備一致的藥品有140種，不到各機構配備均數的一半，這種機構間的配備差異尚可認為是由城鄉的地域差異和需求差異引起的。再分別對城鄉樣本機構配備藥品的一致性進行分析，發現城鎮地區樣本機構配備一致的藥品種類有229種，占城鎮樣本機構配備均數的63.79%；農村地區樣本機構配備一致的藥品種類有253種，占農村樣本機構配備均數的72.08%。由于城鄉樣本機構分別來自于同一城鎮和農村行政區劃，地理范圍較小，應不存在需求和地域差異，說明社區衛生服務中心尚有較寬范圍的藥品選擇權。而基本藥物是由政府買單，其定位應是滿足公眾需求的最基本的藥物，范圍應盡量縮小。社區衛生服務中心仍具有較高的選擇權，一定程度上說明基本藥物目錄不夠“基本”。同時，調查中所有樣本機構均未配備的藥品有166種，也說明現有的基本藥物目錄過于寬泛。因此，基本藥物目錄尤其是地方增補目錄的制定應更加科學。

[1]世界衛生組織.基本藥物[EB/OL].2012-07.http：//www.who.int/topics/essential_medicines/zh/.

[2]衛生部，國家發展和改革委員會，工業和信息化部，等.關于建立國家基本藥物制度的實施意見[Z].2009-08-18.

[3]林小慧，馮澤永，張紅霞，等.提高社區基本藥物的可獲得性以促進雙向轉診制建立[J].中國衛生事業管理，2012，（3）：169.

[4]馬立新，閆根全，謝 峰.山東省基本藥物遴選增補及配備使用情況分析[J].中國執業藥師，2011，（9）：44.

[5]陳達松，簡洋輝，余 剛.高安市鄉鎮衛生院基本藥物配備及使用情況調查分析[J].中國藥事，2011，25（5）：467.

[6]陳金喜.深圳市寶安區社區衛生服務機構的基本藥物配備情況調查[J].中國全科醫學，2011，14（7A）：2 185.