基本藥物生產企業激勵機制研究Δ

胡霞，黃文龍，馬愛霞(中國藥科大學醫藥產業發展研究中心，南京211198)

從2009年開始，我國新一輪國家基本藥物制度工作已正式啟動。國家基本藥物制度的實施涉及到基本藥物的生產、配送、籌資、付費、使用等各方面的問題，而生產又是其中至關重要的環節。根據“經濟人”假設，每個經濟主體都有追求自身利益最大化的偏好。我國國家基本藥物制度實施以來，對于基本藥物生產都是政府強制手段在起主要作用，而事實證明，行政強制措施的實施由于對市場變化靈敏度低和存在滯后性，規制者很難掌握企業的真實成本信息，利用行政手段就容易忽視企業的正常的利益訴求，一方面導致企業生產積極性受到打擊，藥品生產企業只能利用“降價藥退市-新藥注冊-單獨定價”來保證自己的銷售利潤，從而導致一部分療效較好的廉價藥品無從尋覓[1]；另一方面導致藥品市場秩序混亂、藥品質量低下、“尋租”等亂象叢生，而其中發生的各種交易成本最后還是由消費者承擔。企業是尋求利益最大化的市場主體，如何讓企業在最大限度地滿足公眾對利潤水平較低的基本藥物的需求的同時還能實現其自身利益最大化就是需要考慮的問題。

因此，在行政手段無效的情況下，政府規制方式可以采用利益誘導機制，在不影響甚至還能夠增加藥品生產企業收益的基礎上構建機制激勵生產企業自愿提供數量充足、質量合格的基本藥物(2008年啟動的國務院行政管理體制改革中，由衛生部監管基本藥物的生產，因此這里的“政府”泛指中央及地方的各級衛生部門，并且假定政府完全代表社會公眾利益)。一般來講，政府除了對生產企業進行固定補償外，還可以通過考察某些能夠評估基本藥物生產情況的指標[2]來制訂相應的彈性補償機制，從經濟上激勵企業積極生產基本藥物?；谶@一思路，本文在界定基本藥物為公共產品，確定基本藥物提供者(政府與生產者企業)之間的生產委托代理關系的基礎上，以基本藥物生產比例作為考察指標，并運用委托代理模型分析政府對企業的最優激勵強度的設定、各因素對激勵效果的影響以及最優固定補償水平的確定，為促進企業積極生產基本藥物提供理論參考。

1 基本藥物的公共產品屬性及政府與企業的生產委托代理關系

1.1 公共產品

“公共產品”概念的提出從大衛·休謨開始已有200多年的歷史，但是各學者對這一概念的理解卻各不相同。薩繆爾森(Samuelson)[3，4]將產品分為“私人消費品”和“集體消費品”，并意圖建立公共產品供給的最優條件，薩繆爾森實際上是將產品劃分為純私人產品和純公共產品。而事實證明，這種“二分法”過于簡單，純私人產品和純公共產品是產品的兩種極端情況，還存在大量的中間狀態。因此，馬斯格雷夫(Musgrave)[5]將產品分為公共產品、私人產品和有益產品。布坎南(Buchanan)[6]基于共有產權提出“俱樂部產品”，他認為絕大多數產品是介于純私人產品和純公共產品之間的情況，都具有某種程度的公共性，俱樂部會員的數量是1～∞。布坎南定義的俱樂部產品涵蓋了從純私人產品到純公共產品的所有情況，純私人產品是俱樂部最優會員數量為1的產品，而純公共產品是最優會員數量為∞的產品。Olson[7]1965年發展了布坎南的“俱樂部”理論，認為公共產品只有對于某一個特定集團時才有意義，對另外一個集團就是私人產品。Marmolo[8]提出“憲政意義上的公共物品”理論，認為公共物品對應于政府供給，而私人物品對應于市場供給，由全體消費者在憲政層次上對物品供給方式進行決策時就決定了物品的“公共性”，也就是說“公共”與“私人”只是不同的供給方式，而與物品本身無關。

1.2 基本藥物的公共產品屬性

世界衛生組織(WHO)關于基本藥物的概念是“基本藥物是滿足大部分群眾的衛生保健需要，在任何時候均有足夠的數量和適宜的劑型，其價格是個人和社會能夠承受得起的藥品”[9]。從該定義可以看出，在“任何時候”都有“足夠的數量”“滿足大部分群眾”需要的基本藥物，基本符合公共產品消費的非競爭性和收益的非排他性的特點。而2009年我國的“新醫改”方案則明確提出，要“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”，事實上，“新醫改”方案已經將國家基本藥物制度定位為公共產品。李洪超[10]認為，基本醫療和基本藥物本身從經濟學特征來講是具有消費的競爭性和收益的排他性的產品，因此具有私人產品屬性，并不具有公共產品的性質，但是“基本藥物”作為一項制度，一個國家的每一個居民都應從中收益，因此國家基本藥物制度具有受益的非排他性；但是如果國家基本藥物制度的政策既定，人們享有的國家基本藥物制度的待遇分配的邊際成本并不為零，因而并不具有消費的非競爭性。因此，國家基本藥物制度具有準公共產品的特性，這種特性是在“基本藥物”以國家制度的形式確定下來，并成為每一個居民的基本權力的時候形成的。

結合布坎南、Olson及Marmolo等對公共產品分析的觀點、WHO對基本藥物的定義以及國內文獻對基本藥物性質的分析，本文認為基本藥物的公共性與基本藥物本身無關，當基本藥物由個人付費提供時，是私人產品，而當基本藥物由集團(如社會醫療保險)或政府(免費)提供時，就是公共產品。我國的三大醫療保障系統都是由參保公民和政府財政共同出資繳納保險費的，基本藥物目錄全部納入了醫療保險報銷目錄的范圍，因此可以認為我國現行的國家基本藥物體制下向公眾提供的基本藥物是由政府主導的社會醫療保險機構付費提供的公共產品(公共產品的提供就是指負擔相應的成本，為公共產品提供資金。因此，公共產品的提供主體就是付費主體，誰付費，誰就是提供者。基本藥物的提供同解，由于基本藥物已全部納入“醫?！眻箐N體系，因此可以認為“醫?！睓C構就是基本藥物的付費提供的主體，代表參保者對基本藥物的獲得進行決策。下文同義)。

1.3 基本藥物生產中的委托代理關系

雖然社會醫療保險機構代表政府對基本藥物的提供進行決策，但是政府本身并不生產基本藥物，因此基本藥物的生產必須由醫藥生產企業來完成。我國目前基本藥物生產企業是在招投標的過程中確定的，市場競爭已經在招標時完成，當中標企業被確定為基本藥物的生產企業并且與政府部門簽訂生產合約的時候，這時就可以認為在政府部門與基本藥物生產企業間事實上形成了一種委托代理關系，其中委托人是政府，代理人是生產基本藥物的中標企業。國務院2010年9月發布的《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》中明確，采用單一貨源承諾的機制，中標的生產企業獲取獨家供應的權利。原則上一種基本藥物的品規只中標一家藥品生產企業，且該企業獲得供貨區域內藥品的所有市場份額。這一規定又強化了這種委托代理關系。

赫維茨(Hurwiez)[11]在1972年創立的機制設計理論中指出:在市場經濟中，每個理性經濟人都會有自利的一面，其個人行為會按自利的規則行動；如果能有一種制度安排，使行為人追求個人利益的行為，正好與組織實現集體價值最大化的目標相吻合，這一制度安排就是“激勵相容”。1996年諾貝爾經濟學獎得主詹姆斯米爾利斯(James Mirrlees)[12]在赫維茨的研究基礎上將“激勵相容”的概念引入委托代理理論，即由于代理人和委托人的目標函數不一致，加上存在不確定性和信息不對稱性，代理人的行為有可能偏離委托人的目標函數，而委托人又難以觀察到這種偏離，從而會出現代理人損害委托人利益的現象，這樣造成的后果便是道德風險。通過代理人的效用最大化行為來實現委托人利益最大化，使委托人與代理人的利益進行有效“捆綁”，以實現激勵相容。因此，在基本藥物生產中，委托人政府的問題是與代理人企業訂立激勵合同，以使企業的利益目標與社會利益目標相容，企業自愿生產基本藥物。

2 基于委托代理關系的基本藥物生產激勵研究

2.1 影響企業生產基本藥物的因素

2.1.1 基本藥物價格(p)根據衛生部等部委2009年發布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，目前在基本藥物的定價中，由國家發展改革委員會擬定零售指導價格，省級政府根據招標情況在指導價格內確定中標價格，省級采購機構按中標價格采購，因此企業的銷售價格就是在政府限價以內的中標價格。中標價格應包含出廠價和配送費用(根據國辦發[2010]56號文件《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見》，基本藥物配送由企業自行解決)。一般來講，產品價格越高，企業越有生產的動力。

2.1.2 市場需求(q)在目前以省為單位的基本藥物集中采購的情況下，市場對基本藥物的需求量表現為省級政府采購機構的集中采購量。往往需求量越大，市場份額越高，在價格一定的情況下，企業生產的積極性越高。

2.1.3 生產成本(c)這里僅考慮企業在藥品生產過程中耗費的單位成本，成本的高低取決于以下因素:一是生產規模，規模越大，單位成本越小；二是生產效率的高低，生產效率越高，成本越低；三是市場上原材料的價格高低。在企業生產規模一定，生產效率短期內無法提高的情況下，原材料價格越低，企業生產的積極性越高。

2.1.4 政策因素(z)包括企業在融資上的政策傾斜、稅收優惠、政府對企業在生產其他非基本藥物上的支持力度等。政策因素越有利，企業越有生產的積極性。

2.2 基本假設

設a為企業生產基本藥物的努力程度；π為基本藥物的生產比例，是指企業生產質量合格的一定規格的基本藥物的數量在其所有生產的相同規格的基本與非基本藥物的總數中占有的比重，0≤π≤1。基本藥物的生產比例π不僅會受到企業生產努力程度(a)的影響，還會受到外部不確定性因素(εk)的影響。據此基本藥物生產情況可表述為:π(a)＝ka+εk，εk是均值為0、方差為的正態分布隨機變量。其中，k表示企業努力水平與基本藥物生產比例的關聯程度，它取決于企業生產基本藥物的生產意愿。如前所述，企業決定是否生產基本藥物取決于四個方面的因素，即中標價格(p)、銷售量(q)、生產成本(c)、政策因素(z)，因此k＝k(p，q，c，z)。中標價格越高、銷售量越大、生產成本越小、政策因素越有利，企業同樣的努力水平所導致的基本藥物生產比例越大，因此kp′＞0，kq′＞0，kc′＜

在一定的資源約束下，企業既可以選擇全部生產非基本藥物，也可以選擇同時生產基本藥物(假設取代生產一部分療效相似的非基本藥物)和非基本藥物。委托人政府與代理人基本藥物生產企業之間存在信息的不對稱，生產企業的努力程度(a)對政府來講是私人信息，但是政府可以觀測到產出結果，也就是上述的質量合格的基本藥物的生產比例(π)，這些信息能夠反映企業的努力程度。

設y為企業既生產基本藥物又生產利潤水平較高的非基本藥物時的社會藥品費用，y0為企業完全不生產基本藥物時的社會藥品費用，y0－y為企業在完全不生產基本藥物和同時生產基本藥物及非基本藥物的情況下替社會節約的藥品費用(本文角度是社會角度。由于僅分析政府對企業個體的激勵機制，因此這里由于單個企業生產基本藥物而節約的藥品費用僅為節約的社會總藥品費用的一部分)?；舅幬锷a比例的期望值(Eπ)越高，社會節約的藥品費用就越高；療效相似的基本藥物相對于非基本藥物價格差異程度(ΔP)越大，社會節約的藥品費用就越顯著。那么，社會節約的藥品費用可以表述為:y0－y＝τEπ+ετ＝τka+ετ。其中，ετ是外部因素，ετ是均值為0、方差為的正態分布隨機變量，τ為由基本藥物與非基本藥物價格的差異程度決定的社會藥品費用的節約系數，τ＝τ(Δp)(也可以理解為基本藥物生產比例的期望值與社會節約的藥品費用的關聯程度，當該期望值一定時，基本藥物與非基本藥物的價格差異程度越大，社會節約的藥品費用就越高，因此τΔp＞0)。社會節約的藥品費用可以理解為生產企業由于將一部分資源用于生產基本藥物而放棄收益更高的非基本藥物生產而造成的收益損失(S)，S(a)＝τka+ετ。τ為基本藥物生產比例與企業收益損失的關聯程度。

企業在努力生產基本藥物時，除了承擔由于放棄非基本藥物生產的損失之外，同時還會承擔一定的努力成本C(a)，如企業生產基本藥物比生產非基本藥物可能多花費的污染治理成本等，這種努力成本C(a)可以等價于一定的貨幣成本。為了簡化分析，通常假定，由于企業的努力程度越高，努力成本將越大，而且努力成本是以遞增的速度增加的，也就是說C(a)是嚴格的凸函數，因此C′＞0，C″＞0，C″＝b。b＞0代表成本系數，b越大，同樣的努力(a)帶來的成本越大[13]。

考慮線性合同:H(π)＝α+βπ。其中，α表示政府給予基本藥物生產企業的固定補償，包括基本藥物招投標產生的成本以及電子監管系統改造導致的成本等；β為政府對企業的激勵強度，即企業生產的基本藥物比例每增加一個單位，企業的報酬將增加β單位，0≤β≤1。β＝0說明企業不承擔任何的風險，這時企業只能獲得固定補償；β＝1說明企業承擔全部的風險，企業多生產一個單位的基本藥物就能夠得到一個單位的補償。

根據以上分析，基本藥物生產企業的實際收益為:

2.3 委托代理模型

由于生產企業是風險規避者，可以假定生產企業的效用函數具有不變絕對風險規避特征，生產企業的效用函數為:u＝－e－ρω。其中，ρ是絕對風險規避度。在對個體的激勵研究中，通常假定ρ為常數，也就是具有不變的風險規避度。那么，生產企業的確定性等價收入為:

其中，Eω是生產企業的期望收入是風險成本。企業最大化期望效用函數Eu＝E(－e－ρω)等價于最大化上述確定性等價收入[13]。

假定政府利益與社會利益完全一致，社會總支出g可以表示為:

假設政府是風險中性者，社會的確定性等價收入為其隨機收入的期望值，即:

由于信息的不對稱，政府不了解企業生產基本藥物的努力程度(a)，但是可以通過電子監管等方式考察基本藥物的生產比例π。政府的目標是在滿足企業參與約束(IR)與激勵相容約束(IC)的條件下，選擇[α，β]最小化社會總支出Eg。上述委托代理關系可以表述為:

式中ω為企業的保留收入。如果企業在生產基本藥物后確定性等價收入低于其保留收入，將沒有生產基本藥物的積極性。是企業通過最優化其確定性等收入w時的最優努力程度[13]。

2.4 模型分析

2.4.1 最優固定補償水平α、激勵強度β的討論在最優的情況下，參與約束的等式成立，也就是說政府希望在最低補償水平下(政府沒有必要支付給企業更多)保證企業生產的積極性。將參與約束條件和激勵相容條件代入目標函數(5)式，上述最優化問題可以重新表述為:

一階條件為:

即:

由(7)式可知:0＜β＜τ

由參與約束(IR)和激勵相容約束(IC)可得:

2.4.2 模型基本結論(1)政府對企業的最優補償機制[α*，β*]可以由(9)、(10)兩式表示，即最優激勵強度為:

最優固定補償水平為:

(2)根據y0－y＝τka+ετ可知，企業在既生產基本藥物又生產利潤水平較高的非基本藥物的情況下的社會藥品費用(y)為:

社會藥品費用的期望值為:

根據(11)式可知，社會總藥品費用將隨激勵強度(β)的增加而遞減。

可得:

由以上可知，激勵強度(β)將隨中標價格(p)的提高、銷售量(q)的增加、政策因素(z)的好轉而遞增，而且激勵強度應隨著基本藥物與非基本藥物的價格差異程度(Δp)的增加而增加；最優激勵強度隨企業生產成本的增加而遞減；β與無關。

3 激勵生產企業積極生產基本藥物的政策建議

3.1 政府的最優激勵強度應該設定在(0，τ)之間

由基本結論1可知，β＞0，說明企業為了獲得固定補償以外的彈性補償，必然要承擔一定的風險。由于政府激勵程度越大，花費的成本將會越高，而在激勵強度不高于τ的情況下，就能誘使企業選擇最優努力水平。因此，政府的激勵強度不應該超過基本藥物生產比例與企業收益損失的關聯程度。

3.2 政府應該在(0，τ)的范圍內盡可能設定較高的激勵強度

由“2.4.2項下”模型基本結論(2)可知，激勵強度越大，企業生產基本藥物的努力程度越高，而社會總藥品費用越低。這是由于提高激勵強度能夠增強企業生產成本-效果比較高的基本藥物的積極性，從而降低了社會總藥品費用。

3.3 不應過分壓低基本藥物價格，應從政策上支持基本藥物生產

由“2.4.2項下”模型基本結論(3)可知，如果基本藥物中標價格越高、銷售量越多、政策因素越有利，那么激勵強度越高越有利于對企業產生顯著的激勵效果。所以，集中招標形成的價格不是越低越好，過低的價格只會導致企業生產積極性下降，最終影響基本藥物的可獲得性，或者結果就是企業在壓縮成本的情況下低質量生產，因此基本藥物的價格的制定既要考慮到社會目標，也要考慮企業合理的利潤空間；政府還可以通過對基本藥物生產企業加大稅收優惠力度、增加銀行貸款利息的補償等措施，營造較為有利的政策環境，以提高企業生產的積極性。但是，如果企業本身的基本藥物生產成本較高，或者綜合實力、規模較小，那么較高的激勵強度不一定會產生較好的效果，這實際上也會使沒有成本優勢的企業在下一輪招標采購中自動淘汰出去，符合市場競爭的原則，有助于增強行業集中度，提高社會生產效率，這與我國基本藥物政策的功能之一——促進制藥企業的整合是基本吻合的。

基本藥物與非基本藥物的價格差異程度(Δp)越高，企業由于生產基本藥物放棄的收益將越大，因此越需要較高的激勵強度。此外，最優激勵強度的設定不應取決于企業保留收入的高低。

3.4 固定補償水平(α)的確定

根據“2.4.2項下”模型基本結論(4)可知，當激勵強度低于時，政府在提高激勵強度的同時應設定較高的固定補償水平；而當激勵強度高于該值時，政府在提高激勵強度的同時應該設定較低的固定補償水平。這是因為當激勵強度低于該值時，企業響應激勵而積極生產基本藥物所得的收益無法彌補放棄生產非基本藥物造成的損失，因此需要較高的固定補償；而當激勵強度高于該值時，企業響應激勵而積極生產基本藥物獲得的收益將超過放棄生產非基本藥物的損失，因此給予較低的固定補償即可。

基本藥物與非基本藥物的價格差異程度(Δp)越高，越應該設定較高的固定補償水平(α)，這是因為兩類藥品的價格差異越大，企業生產基本藥物放棄的收益就越多，政府除了可以通過提高激勵強度滿足企業的補償需求外，還可以通過提高固定補償水平對企業進行更多地補償，如對企業開發的新藥減免注冊費或者快速審批等。

企業參與基本藥物招投標、進行基本藥物電子監管系統改造等過程也需要花費一定的成本，這些因素是決定企業保留收入高低的因素，這些成本越高，企業的保留收入也越高，因此越需要較高的固定補償水平ω。政府為了控制固定補償水平，可以通過實行網上集中招標的形式來降低招投標成本，并且對中標的企業進行藥品集中采購，避免企業與醫療衛生機構“二次議價”[14]帶來的公關成本，從而降低企業的保留收入。而企業進行基本藥物電子監管系統的改造的成本同樣需要政府通過固定補償來彌補，但是由于電子監管碼的使用也能夠使患者通過短信、電話、網絡等形式直接查詢到藥品的品名、批準文件、規格、劑型、生產批號、有效日期等重要信息，這樣反而使品牌生產企業在往常為防止產品被仿冒而花費的打假(如在小包裝上貼防偽標志)成本減少，這種成本的減少可以理解為電子監管給企業帶來的收益，因此政府補償的部分可以只是企業由于電子監管碼的使用導致的邊際成本減掉企業由此帶來的邊際收益的部分。

4 結語

國家基本藥物制度的實施有助于降低藥品費用，滿足低收入人群對成本-效果較好的基本藥物的基本需求，基本藥物生產企業的生產行為對公眾能否獲得基本藥物起著至關重要的作用，政府作為社會公共利益的代理人有義務促使企業提供質量合格、數量充足的基本藥物。本文對激勵企業積極生產基本藥物的機制從理論上進行了描述，但是對于影響基本藥物生產因素的分析是基于文獻研究的結果，因此還有待于通過實證分析進一步對這些因素進行驗證。

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