不同比重布比卡因蛛網膜下腔麻醉用于高齡患者前列腺電切術的臨床觀察Δ

徐波，唐軼洋，邵偉棟，戴永忠，任莉，張興安，屠偉峰(廣州軍區廣州總醫院全軍臨床麻醉中心，廣州510010)

前列腺電切術(TURP)是近年來高齡患者良性前列腺增生的重要治療手段，因手術時間短、出血量少、術后恢復快、治療效果佳，在臨床已得到廣泛應用。TURP患者多為老年，且常合并有高血壓、糖尿病等疾病，此類患者在選用麻醉藥物的比重時應更為謹慎。局部麻醉藥(以下簡稱“局麻藥”)用于蛛網膜下腔的濃度和劑量對麻醉效應及其安全性起著至關重要的作用。因此，本研究分別應用重比重、等比重、輕比重布比卡因行蛛網膜下腔麻醉，觀察其麻醉效果及對循環系統的影響，以評價其在高齡患者TURP的有效性、安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月－2012年2月在我院擇期行TURP的患者60例，年齡70～91歲，身高155～174cm，體重53～84kg，美國麻醉師協會(ASA)評分Ⅱ～Ⅲ級。患者術前大多合并有1～3種不同類型的疾病或臟器功能異常，其中合并高血壓病38例，合并冠心病、室性早搏、房性早搏、房室傳導阻滯、陳舊性心肌梗死40例，合并糖尿病26例，合并慢性阻塞性肺部疾病或肺功能下降35例，合并2種以上疾病43例。所有患者術前均常規檢查血常規、全血生化、凝血功能、心電圖、心臟彩超、胸片、肺功能、血氣分析等，積極糾正內環境紊亂。術前6個月內發生心肌梗死、有老年癡呆等精神障礙無法配合椎管麻醉、穿刺部位有感染的患者排除。經我院醫學倫理委員會批準，均由患者本人及其監護人簽署書面知情同意書。納入患者按手術順序隨機分為3組，每組20例，分別為重比重組(Ⅰ組)、等比重組(Ⅱ組)和輕比重組(Ⅲ組)。3組患者年齡、身高、體重、合并癥等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

合并高血壓、糖尿病等患者請相關科室會診行相應處理，術前準備充分后擇期手術。高血壓患者口服降壓藥至術前，糖尿病患者血糖控制至正常水平。所有患者術前30 min肌肉注射咪達唑侖1 mg，入室后開放靜脈通路，常規面罩低流量吸氧。采用多功能監測儀連續監測生命體征，常規監測血壓(BP)、血氧分壓(SpO2)、心率(HR)、心電圖(ECG)。患者左側臥位，經L3～4間隙穿刺成功后，拔出針芯見腦脊液后，以0.2 mL·s－1注射速度按組別注入相應比重的布比卡因(上海禾豐制藥有限公司):Ⅰ組0.75%布比卡因1.3 mL+10%葡萄糖0.7 mL；Ⅱ組0.5%布比卡因2mL；Ⅲ組0.5%布比卡因2mL+0.9%氯化鈉溶液3 mL，然后硬膜外置管，患者恢復平臥位。

1.3 觀測指標

1.3.1 麻醉效應指標藥效學指標:評估感覺阻滯和運動阻滯程度。觀察并記錄各組阻滯起效時間(從給藥到患者出現發熱、麻木等感覺的時間)、痛覺消失時間(從給藥到痛覺完全消失的時間)、痛覺恢復時間(給藥完成后到痛覺再次出現的時間)、運動阻滯最大程度和運動阻滯恢復時間。感覺阻滯采用針戳法評估，運動阻滯評估采用改良Bromage評分法:0分，無運動阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能彎曲膝部；3分，不能彎曲踝關節。麻醉效果評定:優，麻醉平面滿意，術中無疼痛；良，術中有輕微疼痛或不適感，需增加少量鎮痛藥或鎮靜藥；差，術中需增加局麻藥或改用全身麻醉。

1.3.2 麻醉安全性指標監測并記錄麻醉前、麻醉后5、10、15、30、60 min的BP、SpO2、HR、ECG。麻醉前所記錄的指標值均稱為基礎值。同時，記錄麻醉期間不良反應發生情況，如惡心、嘔吐、寒戰、胸悶、低血壓、心動過緩等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗和重復測量數據的方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者麻醉效應指標比較

阻滯起效時間、痛覺恢復時間和Bromage評分3組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，痛覺消失時間、運動阻滯恢復時間Ⅲ組顯著短于Ⅰ、Ⅱ組(P＜0.05)。3組患者麻醉效應指標比較見表1。3組的麻醉效果評定比較差異無統計學意義(P＞0.05)，3組的麻醉優良率均達100.0%。3組患者麻醉效果評定比較見表2。

2.2 3組患者麻醉安全性指標比較

3組麻醉前、麻醉后5、10、15、30、60min的SpO2均達到99%以上，差異無統計學意義(P＞0.05)；Ⅰ、Ⅱ組在給藥后5、10 min出現BP下降、HR增快，與基礎值和Ⅲ組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，后經加快滴注或使用麻黃堿后均得以糾正，至麻醉15 min后BP和HR在正常范圍內波動。麻醉后15、30、60 min的BP和HR比較3組無顯著性差異(P＞0.05)。3組患者BP、HR和SpO2比較見表3(1 mmHg＝133.32 Pa)。

表1 3組患者麻醉效應指標比較(±s)Tab 1Comparison of response index among 3group(s±s)

表1 3組患者麻醉效應指標比較(±s)Tab 1Comparison of response index among 3group(s±s)

組別阻滯起效時間/mi n痛覺消失時間/mi n痛覺恢復時間/mi n Br o ma g e評分/分運動阻滯恢復時間/mi n

表2 3組患者麻醉效果評定比較(n，%)Tab 2Comparison of anesthetic effect among 3 groups(n，%)

表3 3組患者BP、HR和SpO2比較(n＝20，±s)Tab 3Comparison of BP，HR and SpO2among 3 groups(n＝20，±s)

表3 3組患者BP、HR和SpO2比較(n＝20，±s)Tab 3Comparison of BP，HR and SpO2among 3 groups(n＝20，±s)

與基礎值比較:＊P＜0.05；與Ⅲ組比較:#P＜0.05vs.basic data:＊P＜0.05；vs.groupⅢ:#P＜0.05

觀察指標BP/mmH g 60 mi n 95.7±4.696.5±4.696.0±6.175.4±6.474.2±6.579.3±8.299.2±0.699.4±0.799.3±0.5 H R/次·mi n－1 Sp O2/%組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組麻醉前96.5±6.395.3±4.696.6±5.876.3±5.275.6±2.276.8±3.499.4±0.699.3±0.399.2±0.55 mi n 76.5±5.8＊82.3±7.2＊94.2±5.3#90.3±7.2＊92.2±7.5＊70.2±6.8#99.4±0.699.2±0.899.3±0.510 mi n 75.6±8.2＊85.0±6.4＊94.3±3.2#90.3±6.0＊88.2±6.7＊77.4±5.6#99.3±0.799.4±0.699.3±0.515 mi n 90.9±6.591.2±6.596.5±3.680.1±6.073.1±6.378.6±7.299.5±0.599.4±0.699.3±0.730 mi n 90.6±7.594.3±6.096.2±3.573.0±7.472.2±4.779.3±6.499.6±0.699.5±0.799.3±0.6

2.3 不良反應

麻醉期間3組的不良反應發生率較低，3組患者間比較無顯著性差異(P＞0.05)，詳見表4。

表4 3組患者不良反應發生率比較(n，%)Tab 4Comparison of the incidence of adverse drug reaction among 3groups(n，%)

3 討論

高齡患者由于生理和各器官功能退行性改變，對局麻藥的敏感性增加，給藥后易出現麻醉阻滯平面擴散廣，加之循環系統的代償調節功能下降，易發生血流動力學波動，這對已伴有心腦血管疾病的高齡患者極為不利，因此需要選擇合適的局麻藥比重，以減輕高齡患者圍麻醉手術期的循環波動和對全身生理功能的干擾。同時也應強調，術前應盡可能有效治療合并癥，調整器官功能至最佳狀態，以提高手術的耐受性[1]。觀察結果顯示，麻醉優良率3組均達100.0%，麻醉效果確切。給藥后3組患者幾乎同時出現麻醉阻滯情況，Ⅲ組患者痛覺消失時間快于Ⅰ、Ⅱ組，痛覺阻滯持續時間3組無顯著性差異，Ⅲ組運動阻滯恢復時間最快，由此說明輕比重布比卡因對于高齡患者，既保證了麻醉效果，麻醉持續時間長，又可使患者更早地恢復運動功能，提高麻醉的安全性。Ⅰ、Ⅱ組患者在麻醉后5、10 min出現BP下降、HR增快，與基礎值和Ⅲ組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，而Ⅲ組患者的BP無明顯下降，HR無明顯增快，循環功能平穩。這可能是由于輕比重布比卡因雖然濃度低、劑量小但容量大，既避免了循環抑制，又可以達到滿意的麻醉效果。但是輕比重布比卡因肌松效果稍差，但由于TURP手術對于肌松的要求相對較低，故無明顯影響。理想的鞘內局麻藥比重實質上是達到藥物的麻醉效果與副作用(尤其是低血壓、惡心)之間矛盾的平衡。

3組不良反應的發生率比較無顯著性差異(P＞0.05)，但是Ⅰ、Ⅱ組發生惡心、低血壓和術后頭痛的例數高于Ⅲ組。現已發現，增加局麻藥比重會增加患者惡心、低血壓與術后頭痛的發生率，患者的滿意度[2]較低。本研究結果也在一定程度上說明，輕比重局麻藥，能減少低血壓的發生率，減少血管升壓藥的需求量，減少惡心、術后頭痛以及縮短在麻醉后恢復運動的時間，增加了手術的安全性，提高了患者的滿意度。

本研究結果表明，輕比重布比卡因可以滿足大部分高齡患者TURP蛛網膜下腔麻醉的需求，該比重對高齡患者的循環系統影響輕微，即使出現低血壓程度也較輕，容易糾正。綜上所述，對高齡患者，尤其合并有高血壓、糖尿病等合并癥的患者，行TURP時，輕比重的布比卡因蛛網膜下腔麻醉既能滿足手術需要又能維持循環穩定，不良反應發生率低，是一種安全、有效的麻醉方法。由于本研究只觀察了局麻藥比重與麻醉效果關系的單一因素，未考慮影響麻醉效果的其他因素，且觀察例數有限，有關高齡患者行TURP的布比卡因最佳比重仍需進一步研究。

[1]徐慧.不同比重左旋布比卡因在高齡患者腰麻-硬膜外聯合麻醉中的比較研究[J].中國藥房，2009，20(17):1326.

[2]Carvalho B，Durbin M，Drover D，et al.The ED50and ED95of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery[J].Anesthesiology，2005，103(3):606.