老年心房顫動患者胺碘酮藥物復律后竇房結功能與甲狀腺素關系的臨床觀察

徐偉(邢臺醫學高等?？茖W校第二附屬醫院心內科，河北邢臺054000)

心房顫動是老年人最常見的心律失常臨床表現，心房顫動后可形成心臟解剖和電學重構，引起患者不適，并增加栓塞率及死亡率。隨著人口老齡化，心房顫動的危害越發嚴重，將帶來巨大的社會和經濟負擔。老年人由于器官功能的衰退、基礎疾病較多，因此轉復為正常竇性心律，擁有正常血流動力學就凸顯出重要的臨床意義。胺碘酮是三類抗心律失常藥，因其安全、有效，目前被廣泛應用在心房顫動轉復治療中。心房顫動復律成功率受多種因素影響，竇房結功能就是其中一項，竇房結功能的優劣可以影響心房顫動轉竇的效果。甲狀腺素對心臟電重構、心率等方面亦具有一定的影響。目前，國內、外研究多表明心房顫動與甲狀腺素相關，但甲狀腺激素對老年人心房顫動藥物復律前、后竇房結功能影響機制的研究報道較少。本研究中，筆者觀察了老年心房顫動患者胺碘酮復律前、后甲狀腺素水平與復律瞬間竇性心率的變化，探討從T3、T4、TSH和心室率變化的關系中了解甲狀腺素在胺碘酮作用下對竇房結功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月－2011年10月我科收治的老年(年齡＞65歲)心房顫動患者68例，其中男性30例，女性38例，年齡(70.2±5.8)歲；陣發性房顫21例，持續性房顫29例，永久性房顫18例，所有患者均行血常規、生化、心電圖和超聲心動圖檢查。排除:對胺碘酮過敏、甲狀腺疾病、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、病竇綜合征、嚴重肺部疾病及電解質紊亂。均常規服用華法林，轉復前國際標準化比值(INR)為1.8～2.2。未服用其他抗心律失常藥或停藥5個半衰期以上。上述患者藥物轉復時間在1周之內。

1.2 治療及分組方法

所有患者給予胺碘酮150mg，靜脈注射后，口服胺碘酮0.2g，tid，7d，后改為0.2g，bid，7d，再改為0.2g，qd，3個月。根據轉為竇性心律瞬間的竇性心率值分為3組:A組(心率＜每分鐘50次)、B組(心率每分鐘50～75次)、C組(心率＞每分鐘75次)。所有患者均在入院時和轉竇瞬間采集靜脈血，利用放射性免疫法測定血清甲狀腺素值[甲狀腺刺激激素(TSH)、三碘甲狀腺氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)]，利用心電監測儀和24 h動態心電圖測量房顫律轉為竇性心律瞬間的1 min竇性心率值。

1.3 統計學方法

利用SPSS 15.0統計學軟件進行統計、分析，計量資料以±s表示，采用區組設計的方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

復律前B、C組T3值較A組顯著升高，差異有統計學意義(P＜0.05)，但3組間T4、TSH值差異無統計學意義(P＞0.05)。復律后，A組T3、T4值較復律前顯著增高，差異有統計學意義(P＜0.05)，B、C組組內復率前后比較無顯著變化(P＞0.05)。復律后，B、C組T3值較A組顯著升高(P＜0.05)，B、C組比較無顯著性差異(P＞0.05)。C組T4較A、B組顯著升高(P＜0.05)，但A、B組比較無顯著性差異(P＞0.05)。3組患者復律成功瞬間甲狀腺素水平變化見表1。

表1 3組患者復律成功瞬間甲狀腺素水平變化(±s)Tab 1Changes of thyroid hormone in 3groups at the moment of cardioversio(n±s)

表1 3組患者復律成功瞬間甲狀腺素水平變化(±s)Tab 1Changes of thyroid hormone in 3groups at the moment of cardioversio(n±s)

組別A組B組C組T SH/m u·L－1 3.61±0.526.36±0.115.34±0.14例數/n 91643復率前復律后T3/m m o l·L－1 0.38±0.022.03±0.033.32±0.12 T4/m m o l·L－1 19.82±0.0725.33±0.1340.20±1.04 T SH/m u·L－1 3.58±0.254.71±0.164.98±0.22 T3/m m o l·L－1 0.91±0.052.21±0.043.79±0.18 T4/m m o l·L－1 32.15±0.1238.36±0.0666.75±1.07

3 討論

心房顫動可由高血壓、冠心病、瓣膜病等多種疾病引起，而老年人正是這些疾病的高發人群。患者由于失去了竇性心律的規則房室同步，心排血量可下降10%～15%，同時血栓的風險增加50%，并發癥增多，死亡率上升，所以把心房顫動紊亂的心房率轉為竇性心率顯得尤為重要。目前，藥物轉復成為治療老年心房顫動患者現實可行的主要手段。

胺碘酮為苯并呋喃的衍生物，療效確切，為近年來經過臨床驗證的比較安全有效的轉復藥物[1]。心房顫動轉復瞬間竇房結重新發放沖動控制心臟節律，竇房結功能的恢復直接影響心臟射血情況。Vjekoslav等[2]研究發現竇房結具有增齡性變化的特性，即隨著年齡增加竇房結的內部結構不斷發生變化。這可能與隨年齡增長竇房結體積逐漸變小、細胞和間質不斷發生凋亡而減少、膠原纖維逐漸增多并伴脂肪組織浸潤、神經節細胞數量逐漸減少及周圍移行連接心肌逐漸減少有關。75歲以上老年人竇房結的P細胞可減少到正常的10%，存在的P細胞功能也有所減退。Michelle等[3]研究發現，甲狀腺素可以影響心臟的自律性、興奮性和傳導性，可以引起房室結內炎癥細胞浸潤，使結構發生改變從而導致傳導和自律功能減弱，引起傳導阻滯。本研究結果顯示，轉復前、后A組的T3、T4存在顯著性差異，竇房結恢復瞬間心室率越慢甲狀腺素前后變化越顯著，說明竇房結比房室結擁有更大量的自律細胞，甲狀腺素同樣可以引起竇房結結構、自律和傳導的改變，導致電重構。

Krishnan等[4]研究發現，體內甲狀腺素通過激活腺苷酸環化酶使心率增快、心肌收縮力增強。T3提高舒張期除極速度，縮短動作時間、心房細胞不應期和竇房結不應期。T4同時也提高去神經心臟和原位心臟的心率。T3誘導電生理改變的機械部分與T3對鈉泵密度的影響和提高Na+-K+通透性有關[4，5]。本研究發現，復律前A組T3低于B、C組，復律后A組T3、T4值低于C組并存在顯著性差異，T3、T4與心率值呈顯著正相關。復律后竇房結功能受抑制程度越輕，復律瞬間心室率越快，并且T3、T4的水平越高。這可能與T3、T4直接引起心臟兒茶酚胺易感性，使竇房結頻率增快和心肌收縮增強有關。本研究亦發現，轉復后各組比較和轉復前、后TSH同組間比較無顯著性變化，這可能與T4全部由甲狀腺合成分泌，而T3只有20%由甲狀腺合成分泌，80%由T4在外周血轉化而來有關。甲狀腺素最先影響T4變化進而影響T3水平。若患者在長期作用下可能引起TSH的變化，這與本研究所取病例均在1周內轉復，而這段時間尚未影響到TSH的變化有關，這在以往的臨床觀察也得到廣泛證實[6]。

綜上所述，心房顫動患者的甲狀腺素水平對判斷病情、估計預后、指導治療有一定臨床價值和幫助。甲狀腺素是心房顫動電信號的不穩定因素，老年心房顫動患者血清甲狀腺素水平出現異常應引起臨床醫師的重視，從而預防疾病的進展。

[1]張景元，尹春元.靜脈應用胺碘酮治療心房顫動復律的療效觀察[J].中國藥房，2011，22(24):2288.

[2]Vjekoslav Radelji?，Nikola Pavlovi?，?ime Manola，et al.Incidence and predictors of asymptomatic atrial fibrillation in patients older than 70 years with complete atrioventricular block and dual chamber pacemaker implantation[J].Croat Med J，2011，52(1):61.

[3]Michelle DS，Ole DP.Incidence of atrial fibrillation in patients with either heart failure or acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction:a cohort study[J].BMC Cardiovasc Disord，2011，11(1):19.

[4]Krishnan SK，Dohrmann ML，Brietzke SA，et al.High prevalence of iatrogenic hyperthyroidism in elderly patients with atrial fibrillation in an anticoagulation clinic[J].Mo Med，2011，108(4):280.

[5]何飛，郭榮，吳書林，等.胺碘酮對人心房超快激活延遲整流鉀電流的影響[J].山東醫藥，2010，52(41):22.

[6]Purtell K，Roepke TK，Abbott GW.et al.Cardiac arrhythmia and thyroid dysfunction:a novel genetic link[J].Int J Biochem Cell Biol，2010，42(11):1767.