腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結清掃術治療早期宮頸癌與開腹手術的比較分析

鄭亞峰,施如霞

(南京醫科大學,江蘇南京,210009)

早20世紀90年代,婦科腫瘤學家開始使用腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃術[1-3],目前腹腔鏡下完成此類手術在技術上已完全可行,但其臨床應用價值尚未達成共識[4-7]。為探討腹腔鏡手術治療早期子宮頸癌的可行性和實用性,作者對接受腹腔鏡手術治療的107例ⅠA1-ⅡA期子宮頸癌患者進行了隨訪,將其臨床資料與同期接受剖腹手術治療的126例IA1- ⅡA子宮頸癌患者進行比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年5月～2010年5月233例臨床ⅠA1-ⅡA期子宮頸癌患者接受了手術治療,其中107例為腹腔鏡手術(腔鏡組),126例為剖腹手術(剖腹組)。全部病例均經宮頸組織活檢或宮頸錐形切除病理確診,并按國際婦產科聯盟(FIGO)2009年臨床分期標準,由兩位副主任以上職稱的婦科腫瘤醫師同時進行盆腔檢查,共同確定臨床分期。兩組病例的年齡、體重指數、臨床分期以及組織類型等情況相似(見表1)。

表1 2組患者的一般資料

1.2 術式選擇與手術方法

腹腔鏡手術組及剖腹手術組233例全部行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃術,年齡<45歲患者保留外觀正常的附件并移位至雙側結腸旁溝,以鈦夾標記。經腹廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術按常規進行;腹腔鏡廣泛性子官切除及盆腔淋巴結清掃術的主要步驟包括:①建立人工氣腹、穿刺置鏡、鏡下探查;②切斷圓韌帶,剪開闊韌帶前葉及子宮膀胱反折腹膜,分離膀胱宮頸間隙,下推膀胱;③結扎、切斷骨盆漏斗韌帶,需保留附件者結扎、切斷卵巢固有韌帶;④打開髂血管表面鞘膜,尋找閉孔神經游離骼血管床;依次清掃髂總、髂外、腹股溝深、骼內和閉孔淋巴結,將清掃的左右側盆腔淋巴結置入標本袋中分別置于同側結腸旁溝;⑤分離膀胱側窩、直腸側窩及直腸陰道間隙并進一步下推膀胱;⑥結扎、切斷子宮動脈,打開輸尿管隧道,游離子宮頸段及進人膀胱前段的輸尿管;⑦切斷子宮主韌帶、骶韌帶3～4 cm,切除陰道旁組織及陰道上段3～4 cm,經陰道取出子宮,同時自陰道取出清掃淋巴結;⑧腹腔鏡下縫合陰道殘端。

1.3 術后處理

術后常規預防性應用廣譜抗生素5～7 d,術后2～3 d床邊活動,3～4 d拔除腹腔引流管。術后2周試停導尿管,如殘余尿>100 mL應重置導尿管。一般術后7～8 d可出院。禁房事3個月。有復發轉移高危因素者如陰道或宮旁切緣陽性、盆腔淋巴結發現癌轉移、腫瘤體積大(最大徑線>4 cm)或淋巴脈管浸潤,則需補充放化療,以后即按宮頸癌術后隨訪要求定期隨訪,即術后1、3、6個月及1年各1次,以后每年1次,隨訪內容包括陰道及盆腔檢查、陰道脫落細胞學檢查、盆腔B超、胸片、腫瘤標記物 SCC,CEA,CA125、必要時行盆腔CT或MRI檢查。采用門診隨訪、電話和信件等方式。

1.4 觀察指標

包括手術時間、術中出血量、淋巴結切除數目、肛門排氣時間、停留尿管時間、術后住院時間以及手術并發癥如術中臟器損傷、膀胱腸道功能障礙、感染、淋巴囊腫等。通過隨訪了解復發轉移的情況及5年生存率。

2 結 果

2.1 手術情況

剖腹組 126例均手術成功,手術時間最短155 min,最長305 min,平均221.3 min,術中出血100～550 mL,平均306.3 mL,平均切除淋巴結22.1個;腹腔鏡手術組107例均手術成功手術時間最短195 min,最長365 min,前50例平均手術時間284.4 min,后57例平均手時間229.9min,術中出血50～300 mL,平均125.3 mL,平均切除淋巴結21.0個。腹腔鏡組手術時間前50例明顯長于剖腹手術組(P<0.01),后57例腹腔鏡平均手術時間較前50例明顯縮短,與開腹手術時間差距有統計學意義(P<0.05),腹腔鏡組術中出血量明顯少于剖腹組(P<0.01),腹腔鏡組肛門排氣時間明顯短于剖腹組(P<0.01),淋巴結切除數目、術后住院時間等指標差異均無顯著性(見表2)。

表2 2組患者手術情況比較

2.2 手術并發癥

腹腔鏡組術中1例損傷膀胱,鏡下修補成功,但在放射治療早期發生膀胱陰道瘺,術后尿潴留2例,分別于術后41、47 d拔除導尿管,單純淋巴囊腫3例,剖腹組損傷右側髂總靜脈1例,術后尿潞留4例,淋巴囊腫2例,傷口感染2例,腹壁切口疝2例。腹腔鏡組與剖腹組在子宮頸癌根治術中術后并發癥差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后隨訪

采用門診隨訪、電話和信件等方式進行隨訪。腹腔鏡組平均隨訪時間為59.1個月(7～108個月),失訪患者3例,死亡患者5例,剖腹組平均隨訪時間為57.2個月(3～108個月),失訪患者4例,死亡患者8例,剖腹手術組1例于術后3月發現膀胱轉移腎衰竭,行輸尿管改道,腎功能好轉好后接受放射治療,目前無瘤存活,腹腔鏡手術組1例術后1年腸系膜復發,行手術治療后無瘤存活至今,其余病例目前尚未發現復發。兩組無瘤生存率及術后復發率無明顯統計學差異。

3 討 論

自從腹腔鏡第1次應用于早期宮頸癌根治性子宮切除以來,受到眾多學者的關注[8-9]。開始腹腔鏡下廣泛性子宮切除手術時間長,療效及手術的安全性不確切,許多文獻就該類手術過程的安全性進行了報告,文獻說明腹腔鏡下根治性子宮切除具有可行性及安全性[10-11],但往往研究樣本較小,且對于患者術后的生存率及術后發病率報道較少。本研究比較腹腔鏡及開腹根治性子宮切除兩組病例術中術后并發癥,術后生存及復發等情況,結果表明,對于早期宮頸癌(ⅠA-ⅡA期),通過腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃是安全可行,而且近期療效也是比較確切,術后生存率與開腹組比較無明顯區別。

本研究發現腹腔鏡下廣泛子宮切除隨著手術技巧的訓練,手術時間逐漸縮短。前50例腹腔鏡平均手術時間(284.4±31.7)min,后57例腹腔鏡平均手術時間(229.9±29.7)min,腹腔鏡下廣泛子宮切除的后57例患者手術時間與開腹相比無統計學差異。腹腔鏡下廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結清掃術的優勢在于術中手術視野清晰,術中出血量明顯少于開腹手術,腹腔鏡術中平均出血量(125.2±49.1)mL,開腹術中平均出血量(306.3±99.2)mL,腹腔鏡手術可減少對盆腹腔其他臟器的影響,減少盆腔臟器粘連,術后患者膀胱功能恢復時間較開腹手術早,差異無統計學意義,術后首次排氣時間腹腔鏡組較剖腹組明顯提前,對于術后需補充放療的患者,可有效地減少腸粘連造成的放射性腸損傷。兩種手術方式術后住院時間及術后需放化療的比例均無明顯差異。

隨著開腹及腹腔鏡下根治性子宮切除的廣泛開展,術后仍有較多并發癥如膀胱直腸功能障礙等。近年來提出了腹腔鏡下保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術,通過保留患者盆腔的自主神經減少對患者膀胱及直腸的損傷以達到提高患者術后的生活質量的目的[12-13]。

綜上所述,腹腔鏡下廣泛子宮切除術具有術中出血少,視野清除,對盆腔臟器影響小的優點。且該手術方式的術后復發率,術中術后并發癥的發生率及長期生存率與開腹手術相比無明顯差異,是治療早期宮頸癌安全有效的措施。

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