34例糖尿病合并復治涂陽肺結核的影像特點動態觀察

馬雪麗 陳有明

肺結核與糖尿病都是嚴重危害人們健康的常見疾病。糖尿病合并肺結核，近年呈顯著上升趨勢［1］，兩種病相互影響，臨床特征上與單純糖尿病和單純肺結核均有不同。在肺結核與糖尿病的相互影響中，以糖尿病對肺結核的影響更為重要。為了解糖尿病合并肺結核患者臨床和胸部X線特征，為臨床診斷治療提供科學依據，筆者收集了2000年1月1日至2004年12月31日復治涂陽肺結核合并糖尿病患者34例和單純復治涂陽肺結核患者34例，對不同時期的胸部X線表現進行對比分析，現將結果報告如下。

資料和方法

一、一般資料

Ⅰ組納入標準：2000年1月1日至2004年12月31日我院所有復治涂陽肺結核合并糖尿病患者69例，挑選其中無肝腎功能障礙、精神障礙及其他影響免疫水平的疾病，年齡＞18歲的患者34例，作為觀察組（其中糖尿病1型3例，2型31例）；Ⅱ組納入標準：2000年1月1日至2004年12月31日我院所有復治涂陽單純肺結核患者296例，挑選無肝腎功能障礙、精神障礙及其他影響免疫水平的疾病，年齡＞18歲的患者，通過數字表法隨機選擇34例作為對照組。

（二）診斷標準

肺結核診斷標準見參考文獻［2］。糖尿病診斷標準按照中國疾病預防控制中心《糖尿病防治方案》中糖尿病診斷標準［3］：存在三多一少（多食、多飲、多尿、體質量下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol／L即可確診為糖尿病，同時空腹血糖（FPG）水平≥7.0mmol／L，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2h血糖（PG）水平≥11.1mmol／L，也可確診為糖尿病。

（三）研究對象

68例患者中，糖尿病合并肺結核組（Ⅰ組）34例，單純肺結核組（Ⅱ組）34例。男36例，女32例，年齡41～81歲，平均（59.90±10.24）歲。其中，Ⅰ組34例，男19例，女15例，年齡42～75歲，平均（64.62±9.86）歲。Ⅱ組34例，男17例，女17例；年齡41～81歲，平均（55.18±10.62）歲；經統計學檢驗，兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

（四）臨床表現

兩組均有不同程度咳嗽、咯痰、發熱、盜汗、咯血癥狀。Ⅰ組還有不同程度的多飲、多尿、多食以及消瘦等癥狀。

（五）實驗室檢查

這真是出乎我的所料，這么有教育意義的課文，竟然有人不喜歡？我的心里泛起嘀咕，全班熱烈的氣氛也一下子冷了下來，我看看有點膽怯的幾個孩子，決定還是給他們自由發表的空間，鼓勵他們說出自己的想法。

Ⅰ組患者在此次抗結核治療前空腹血糖均高于6.1 mmol／L，其中6.1～10mmol／L 22例，高于10mmol／L 12例（空腹血糖正常為3.9～6.1mmol／L）；Ⅱ組患者治療前空腹血糖均＜6.1mmol／L。所有患者治療前均診斷為肺結核。

二、研究方法

（一）治療觀察

將兩組患者在治療前及強化治療2、5、8個月后分別進行胸部X線正位攝片檢查，血糖、痰涂片檢查，并將兩組X線胸片結合血糖、痰涂片檢查結果進行對比分析。所有患者均采用2H3Z3R3E3S3／6H3R3E3治療。Ⅰ組患者同時給予降血糖治療，控制血糖水平?？刂蒲怯酶窳斜倦濉⒖úㄌ锹摵弦葝u素等藥物。格列本脲，餐前30min口服，開始1.25mg（1／2片），早餐前及午餐前各1次，7d后遞增每日2.5mg（1片），一般用量為5～10mg／d（視情況而定）；阿卡波糖，起始劑量：50mg，1次／d，隨后增至50～100mg／次，3次／d；胰島素根據尿糖和血糖測定結果調整胰島素注射劑量。由放射、臨床、檢驗醫生組成診療小組對兩組患者在治療前、治療中、治療結束后的X線胸片結合當時的臨床表現和同期的血糖水平、痰涂片檢查結果進行對比分析。

（二）肺結核及糖尿病療效評價標準

1.肺結核療效評價標準：（1）明顯吸收：空洞閉合；（2）吸收：空洞縮小；（3）無變化：空洞無變化；（4）惡化：空洞擴大。

2.糖尿病療效評價標準：參照2005年《糖尿病防治方案》中的糖尿病血糖控制效果評估［3］：（1）理想：FPG 在4.4～6.1mmol／L，PG在4.4～8.0mmol／L；（2）良好：FPG≤7.0mmol／L；PG≤10.0mmol／L；（3）差：FPG ＞7.0 mmol／L，PG＞10.0mmol／L。

（三）統計學方法

采用SPSS 14.0軟件進行統計學分析。組間計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組的X線表現

Ⅰ組34例糖尿病合并肺結核患者，其X線表現主要為大片狀陰影（79.4%，27／34），或多發小片狀陰影（20.6%，7／34），55.9%（19／34）的患者呈現超過2個肺段分布，病灶中心密度濃密，周圍淡而模糊，多發小片狀陰影尤其最典型。空洞出 現 率 為 88.2% （30／34），其 中 厚 壁 空 洞 占 70.0%（21／30），無 壁 空 洞 占 23.3% （7／30），薄 壁 空 洞 占 6.7%（2／30），單發性占56.7%（17／30）。

Ⅱ組患者胸部X線表現主要為大片狀陰影或多發小片狀陰影，空洞24例（70.6%，24／34），其中厚壁空洞18例（75.0%，18／24）、無壁空洞5例（20.8%，5／24）、薄壁空洞1例（4.2%，1／24）；散在斑片狀播散病灶12例（35.3%，12／34）。

Ⅱ組與Ⅰ組比較，多發小片狀陰影分布相對散在，密度略淡，無壁空洞較少。

二、Ⅰ組的動態X線表現

（一）Ⅰ組的X線變化過程

Ⅰ組34例糖尿病合并肺結核患者經過2個月的降血糖和抗結核治療，大部分患者病變逐漸吸收好轉，表現為大片狀陰影吸收縮小占64.7%（22／34），尤其病灶外圍淡片狀陰影吸收明顯；空洞縮小占73.3%（22／30），其中厚壁空洞變薄、縮小71.4%（15／21），無壁空洞隨周圍病灶的變化而出現移位變形、縮小或數量減少5例，薄壁空洞縮小或消失1例（表1）。

表1 Ⅰ組患者治療2個月后病灶吸收情況（例）

（二）血糖變化對肺結核病灶吸收的影響

Ⅰ組34例糖尿病合并肺結核患者在接受降血糖治療和正規抗結核治療2個月后，其中15例血糖水平得到有效控制，FPG在7.0mmol／L以下；另外19例FPG水平始終在7.1～10mmol／L波動，第4個月后才得到有效控制（均降到7.0mmol／L以下）。同時，血糖水平得到有效控制的15例患者2個月后，其肺部大片狀陰影增多僅1例，不變1例；空洞增大1例，不變1例；散在斑片影增多1例。而血糖水平控制差的19例患者2個月后，其肺部大片狀陰影增多4例，不變2例；空洞增大5例，不變2例；散在斑片影增多3例。但在治療5個月后，血糖水平被有效控制后，血糖水平控制差的19例患者，僅有1例大片狀陰影不變；1例空洞增大，不變2例（表2）。

三、Ⅰ組與Ⅱ組的治療情況

Ⅱ組在接受正規抗結核治療2個月后，大片狀陰影增多僅2例，不變1例；2例空洞增大，1例不變。治療2個月后好轉31例（91.2%），不變或惡化3例。Ⅰ組血糖控制良好15例，血糖控制差共計19例，治療2個月后好轉3例（15.8%），不變或惡化16例。Ⅱ組與Ⅰ組中血糖控制良好者臨床好轉率相比較，差異有統計學意義（χ2＝4.577，P＝0.032）；Ⅱ組與Ⅰ組中血糖控制差者的好轉率相比較，差異有非常顯著統計學意義（χ2＝30.121，P＝0.000）。

表2 Ⅰ組患者治療2個月后血糖變化對肺結核病灶吸收的影響（例）

討 論

糖尿病合并肺結核在X線影像上主要表現為兩肺上葉尖后段和下葉背段大片狀陰影或多發小片狀陰影并形成空洞，以及典型的支氣管播散性病灶的散在斑片影為特點。這種以廣泛病灶進展快、分布范圍廣，以多葉受累、兩側蔓延，且以干酪性病灶為主要表現［4］，是本病在X線影像上的特征表現。因此，結核病患者當病變以大片狀濃密陰影并多發空洞，或廣泛分布的多發小片狀濃密陰影，或多發性空洞為主要表現時，應考慮診斷為本病，尤其在經過抗結核治療2個月后，病變吸收不明顯者，應及時檢查空腹血糖以進一步確診。

本研究中血糖水平得到有效控制的患者和血糖水平未得到有效控制的患者，在經過抗結核治療2個月后與非糖尿病肺結核患者比較，在治療效果上差異均有統計學意義，提示合并糖尿病的肺結核患者預后較差，其中血糖水平未得到有效控制的患者與非糖尿病肺結核患者治療效果相比，差異有非常顯著統計學意義，提示血糖水平控制的好壞對抗結核治療效果有一定影響，對于此類患者，在積極進行結核病治療的同時需要密切關注血糖的變化。由于筆者觀察的患者數量有限，未來需要擴大患者數，進一步進行探討和研究。肺結核合并糖尿病預后情況取決于糖尿病的控制及肺結核病情的輕重，在治療原則上應堅持兩病同時治療，在正規抗結核治療的同時，積極強調控制糖尿病，使兩病得到有效治療。

［1］關玉華，潘愛華，劉英其.糖尿病與肺結核.中國防癆雜志，2002，24增刊：77.

［2］中華人民共和國衛生部.WS288－2008肺結核診斷標準.北京：人民衛生出版社，2008：1－16.

［3］中國疾病預防控制中心，慢性非傳染性疾病預防控制中心.糖尿病防治方案.北京：中國協和醫科大學出版社，2005：7.

［4］李政旻.合并糖尿病肺結核的影像學特點（附45例分析）.中國防癆雜志，2004，26（6）：344－345.