以后頸部劇烈疼痛為首發癥狀的急性心肌梗死1例

袁冬敏 姚樂波

浙江省中西醫結合醫院 杭州 310003

以后頸部劇烈疼痛為首發癥狀的急性心肌梗死1例

袁冬敏 姚樂波

浙江省中西醫結合醫院 杭州 310003

急性心肌梗死 后頸部疼痛 首發癥狀

急性心肌梗死典型癥狀是持續性胸骨后壓榨樣疼痛或心前區疼痛。然而，近年來無痛性、不典型急性心肌梗死時有發生，特殊部位疼痛的急性心肌梗死患者極易誤診，可能導致嚴重后果，應引起廣大臨床醫務人員的高度重視。現介紹以后頸部劇烈疼痛為首發癥狀的急性心肌梗死1例如下。

1 病歷介紹

患者，男性，57歲，因反復后頸部疼痛3天，加重9h，于2012年3月5日急診入院。患者3天前無明顯誘因下出現后頸部疼痛，疼痛呈陣發性，持續數分鐘至數十分鐘不等，并偶伴右肩部針刺樣疼痛，無明顯胸悶胸痛及惡心嘔吐情況。當時口服止痛藥后疼痛緩解，故未引起重視，未到醫院診治。3天來患者每天不定時出現后頸部疼痛，性質如上。9h前，患者自覺后頸部疼痛加劇難忍呈持續性，口服止痛藥不能緩解，伴輕度胸悶，無胸痛。急診于我院后行頭顱CT平掃未發現明顯異常，心電圖提示V1～3導聯見ST段明顯抬高0.1～0.3mV。谷草轉氨酶64U/L，乳酸脫氫酶139U/L，堿性肌酸激酶424U/L，肌酸激酶同工酶 57U/L；心肌肌鈣蛋白 I14.40μg/L，肌紅蛋白20.00μg/L。遂以急性前間壁心肌梗死收入院。患者1年前曾出現過類似疼痛，當時曾行頭顱MRI檢查，提示少量缺血缺氧性改變。既往有高血壓病史6年余，規則服用氨氯地平片、纈沙坦片，自訴血壓控制尚可。有吸煙史30余年，平均40支/天。查體：T36.4℃，P82次/min，R20次/min，BP134/82mmHg。神志清，精神稍軟，兩肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，心音低鈍，心界正常，未聞及心臟雜音，雙下肢無浮腫。行冠脈造影顯示：左主干未見明顯狹窄，前降支近段40%局限性偏心狹窄，前降支中段內膜不光滑，前降支遠段可見一肌橋伴收縮期50%狹窄，回旋支細小，近段70%偏心狹窄，右冠近段80%狹窄。住院1周后在右冠近段病變處經球囊擴張后植入藥物涂層支架1枚。此后經藥物治療，患者心肌酶及肌鈣蛋白漸降至正常，無并發癥，后頸部疼痛逐漸緩解，住院12天康復出院。

2 討論

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應心肌嚴重而持久地急性缺血缺氧所致的部分心肌急性壞死，是最常見的心血管急癥，病情兇險、病死率高。其典型癥狀是持續性胸骨后壓榨樣疼痛或心前區疼痛。根據典型胸痛、特征性心電圖改變、心肌酶、肌鈣蛋白I升高診斷AMI不難。但是老年人AMI臨床表現多不典型［1］，常以無痛或以腹痛、惡心、嘔吐、咽痛、牙痛等特殊部位的疼痛為首發癥狀，極易造成誤診和漏診。該例首發癥狀更不典型，表現為后頸部疼痛，因此給早期診斷帶來很大困難。癥狀不典型的AMI早期易誤診、漏診、延誤治療，應及時進行心電圖及心肌酶學的檢查。

AMI首發表現為后頸部劇烈疼痛的機制有：①心肌缺血、缺氧時產生酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維，經頸、胸脊髓交感神經傳至丘腦植物神經中樞及大腦，產生痛覺，痛覺可向頸、胸髓分布的任何部位放射，放射至頸背部，引起頸背部疼痛；放射至咽部、鼻部、下頜等，引起咽痛、鼻痛、牙痛、下頜痛;少數可放射至上腹部、手指、腿部等引起相應部位的疼痛。②由于中老年人組織器官退行性變，植物神經功能變性，使痛閾升高，痛覺減退，對疼痛敏感性降低。該例前間壁心肌梗死，以后頸疼痛為首發癥狀，亦屬少見。因此在臨床診治過程中，不但要充分認識和掌握AMI的常見臨床癥狀和典型表現，更要認識到AMI某些特殊臨床表現，全面綜合分析病情，及早診斷和治療以提高搶救成功率。

［1］張良芬，孫蘭英.老年不典型急性心肌梗死的臨床表現［J］.西南軍醫，2009，11（6）:1112-1113.

2012-03-22