改良結膜縫合術減少硅膠環扎術后結膜切口裂開療效觀察

施曉勤 趙 暉 浙江省余姚市人民醫院眼科 余姚 315400

硅膠環扎聯合外加壓手術廣泛應用于孔源性視網膜脫離的復位，該術式與玻璃體視網膜手術相比，有手術創傷小，并發癥少的特點，且患者仍有二期行玻璃體視網膜手術的機會，故被廣大眼科醫師采用。但該手術方式術后術眼有結膜切口裂開情況，影響患者預后。我們在術中采用改良結膜縫合術，對硅膠環扎聯合外加壓術治療孔源性視網膜脫離術后結膜切口裂開取得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

選擇本院1995年3月—2010年12月收治的孔源性視網膜脫離手術患者，共196例196眼，其中男103例103眼，女93例93眼；年齡16～72歲，平均（53.4±14.7）歲；病程 3～30 天。隨機分為對照組 109例，男 59例，女 50例，平均年齡（51.4±15.3）歲，平均病程（10.3±8.0）天。治療組 87例，男 44例，女 43例，平均年齡（52.6±13.7）歲，平均病程（9.1±5.2）天。患者單個裂孔＜1PD；如是多發裂孔，相對聚集于一個象限的相鄰兩個鐘點內；裂孔位于赤道部水平。排除標準：嚴重影響中央視力的疾病：黃斑變性、裂孔、視神經萎縮、弱視等；既往有內眼手術史、暫復位視網膜；屈光介質混濁，如嚴重白內障、玻璃體積血等；增生性玻璃體視網膜病變分級≥C3級。

2 手術方法

手術前常規眼部檢查，裂隙燈聯合三面鏡檢查及間接眼底鏡檢查眼底，眼部B超檢查觀察玻璃體混濁情況，詳細記錄視網膜脫離的范圍，裂孔的形態、大小、數目、部位，進行準確的裂孔和變性區定位。

兩組患者均局部消毒，局麻后于3點及9點水平剪開球結膜，再沿角鞏緣全周剪開球結膜，并在結膜下向后作鈍性分離，在間接眼底鏡下行裂孔定位，于裂孔區鞏膜外冷凝。在除裂孔存在象限的其他三個象限的赤道部各作一個約3mm×4mm的鞏膜板層隧道，取硅膠帶穿過隧道及直肌肌腹作鞏膜外環扎，取6mm×10mm帶凹槽的定形硅膠塊墊入裂孔區的環扎帶下，并以5－0尼龍線將其固定在以赤道為中心的鞏膜面。最后對照組行單純球結膜間斷縫合，治療組縫合切口時先將部分赤道部的眼球筋膜縫于硅膠塊前緣約2～3 mm的鞏膜表層，即把硅膠塊包裹起來后，再間斷縫合球結膜。

3 結 果

對照組109例109眼中發生結膜切口裂開17眼（15.6%）。治療組87例87眼中發生結膜切口裂開1眼（1.1%）。兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

4 討 論

鞏膜環扎術作為經典的視網膜脫離復位手術，由于其手術損傷小，操作方便，手術時間短，至今仍應用廣泛，但需嚴格掌握手術適應癥[1]。

環扎術后結膜切口裂開的主要原因有：①球結膜切口張力過大；②球結膜切緣內卷，上皮愈合不良；③硅膠排異反應；④硅膠固定不牢固，滑脫等因素。鞏膜外環扎術先后經歷了以臍帶、滌倫布、絲線、闊筋膜、硅膠作環扎材料的過程。醫用硅膠具有質地柔軟，富有彈性，刺激小的特性，術后可被纖維膜包裹，消毒方便，廉價。熱硫化型在成品制作過程中又去除了某些對人體有害的可揮發性成分，具有很好的生物相容性。因此，硅膠材料在臨床被廣泛應用。但由于個體差異，少數人對硅膠接受能力差，會發生排異反應[2]。

筆者將所有球結膜切口裂開眼的病因分析后發現，未發現有結膜創口內卷或硅膠條、塊固定縫線松脫等改變。所有結膜切口裂開18眼，切口裂開均位于有硅膠塊加壓的象限，而其他三個象限均愈合良好。其中對照組15例結膜切口裂開發生于術后6～8天，患眼無明顯畏光流淚，球結膜輕度充血，玻璃體混濁未加重，考慮主要原因為結膜切口張力過大。對照組2例及治療組1例結膜切口裂開發生于術后10～30天，患者有頭痛，患眼畏光流淚、玻璃體混濁加重等改變；考慮到術后7～10天正處于激素減量階段，以及硅膠拆除后結膜切口能很快愈合的現象，結合文獻中有關發生硅膠排斥反應的報道[2]，筆者認為此3例結膜開裂的原因主要為硅膠免疫排斥反應。

雖然拆除硅膠后結膜切口能很快愈合，但由于視網膜裂孔需在術后4周才由視網膜色素上皮細胞及視網膜膠質增生而封閉[3]。過早解除鞏膜外的外加壓物的最大風險是視網膜再脫離，其發生率為3.25%~33%[4]。對照組17例早期結膜裂開患者中有2例于術后3周拆除硅膠后發生了視網膜再脫離，可能與此相關。

為減少因結膜張力過大引起結膜切口裂開，在縫合切口時先將部分赤道部的眼球筋膜縫在硅膠塊前緣約2~3mm的鞏膜表層，即把硅膠塊包裹起來后，再縫合球結膜，可減少結膜創口張力[5]；術后1周雙眼包扎，限制眼球運動，促進球結膜切口愈合。本組結果顯示，結膜改良縫合方法避免了結膜切口張力過大，有效預防了術后結膜切口裂開，促進結膜切口的愈合，值得基層醫院推廣應用。

［1］黎曉明，王景昭.玻璃體視網膜手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2000:160-161.

［2］左吉盤.視網膜脫離術后鞏膜外加壓物脫離［J］.中國實用眼科雜志，1995，4;250.

［3］孫心銓,吳樂正.眼科進展［M］.哈爾濱:黑龍江科學技術出版社，1986：25.

［4］Smiddy WE，Miller D，Flynn HM.Sclaral buckle removal gollowing retinal reattachment surgery：clinical and microbiologic aspecta［J］.Ophthalmic Surg，1993，24：440-444.

［5］王睿，畢春吵，雷春靈.改良結膜切口行鞏膜外墊壓手術的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2009，9(4):779-781.