復方大承氣湯治療腹部術后炎性腸梗阻體會

應 健 應榮培 應崇貴浙江省玉環縣中醫院外科 玉環317600

術后早期炎性腸梗阻是腹部手術后早期發生的一種特殊類型的腸梗阻。我院自2001年2月—2011年2月應用復方大承氣湯內服加灌腸治療腹部術后炎性腸梗阻37例，取得較好療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組男27例，女10例；年齡16～78歲，＞60歲18例，占48.6%；病程＜2周。手術類型:胃潰瘍穿孔修補術3例，十二指腸潰瘍穿孔修補術11例，右半結腸切除術2例，左半結腸切除術1例，急性闌尾炎穿孔合并彌漫性腹膜炎13例，膽道手術5例，刀刺傷腸破裂2例。37例術中腹腔曾有較嚴重的污染或術中因粘連曾行廣泛分離。術后腸道功能曾一度恢復，進食后再次出現腸梗阻癥狀。臨床表現以腹脹、嘔吐為主，偶伴腹痛。腹部顯實變體征，腹脹呈彌漫性，有輕度壓痛，無腸型及蠕動波，腸鳴音減弱或增強，可有氣過水音，無腹膜炎體征。周圍血白細胞計數正常。腹部X線平片可見腸管有氣液平面。CT檢查顯示腸管壁水腫增厚、腸腔擴張，積液為主。

2 治療方法

西醫常規采用禁食、胃腸減壓、胃腸外營養（TPN）治療，及早應用腎上腺皮質激素減少腸道滲出，應用生長抑素減少消化液分泌，抗生素抗感染，維持水電解質和酸堿平衡，擴肛等對癥處理。中醫治療予復方大承氣湯，組方:生大黃（后下）10g，枳實15g，厚樸20g，木香、芒硝（沖服）、萊菔子、佛手、桃仁、赤芍各10g，川芎15g。1天1劑，水煎取汁400mL，每12h 由胃管內注入100mL，低壓保留灌腸100mL，夾管2h。各藥劑量根據年齡和體質酌情增減，治療至恢復排便后第2天止。

3 治療結果

37例患者經西醫常規治療和中藥復方大承氣湯胃管注入加低壓保留灌腸治療3～10天，平均6.5天，腹痛、腹脹癥狀緩解，排便正常。查體：腹部柔軟，無壓痛，腹部叩診鼓音，腸鳴音活躍。無明顯并發癥，痊愈出院。

4 討論

術后早期炎性腸梗阻的發生是由于腹腔污染嚴重、炎性滲出多、手術時間長、手術創面大導致腸壁水腫和滲出，引起中性粒細胞和吞噬細胞發生一系列免疫反應，產生細胞壞死因子等，導致腸管間及腸管與腹膜之間粘連所致[1]。炎癥造成腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次是腸壁水腫引起腸腔梗阻，極少發生腸絞窄現象。治療上多以保守治療為主，隨著炎癥消退，滲出液吸收，腸壁水腫逐漸減輕，腸功能恢復。文獻報道，該病采用非手術治療有效率87.5%～98%[2]。

中醫認為，術后早期炎性腸梗阻病機為氣滯血瘀，痰濕互阻。“六腑以通為用，以降為順”，“不通則痛”。患者元氣為手術所傷，臟腑氣機受損，瘀血敗精留滯腹腔，加之余毒未清，濕熱內生，諸邪阻于中焦，腸腑氣機升降失調，脾氣不升，胃氣不降，糟粕滯留，表現為溫熱蘊結，氣滯血瘀之癥，故治療以清熱利濕，通里攻下，行氣散瘀為治則，選用復方大承氣湯。方中生大黃味苦性寒，長于瀉下攻積，能蕩滌腸胃；芒硝咸寒瀉熱，助大便清熱通便；枳實味苦微寒，行氣導滯除痞，與厚樸同用增強行氣降氣除脹之功；木香、佛手理氣散結；萊菔子味苦性甘平，消食化滯；桃仁味苦性甘平；赤芍味苦性微寒，與川芎同用行氣活血化瘀，潤腸通便。研究顯示[3]，大承氣湯能加強胃腸道蠕動功能，增加腸道血流量，控制感染，具有抑菌、抗炎作用。活血行氣藥物可以擴張血管，改善腸壁血管通透性，加速血流，改善腸壁血液循環，促進腸壁組織新陳代謝，減輕腸管炎性滲出，促進腸管炎癥水腫吸收[4]。綜觀全方，具有行氣消脹、活血止痛、通里攻下、清熱解毒之功效。臨床實踐證明，經胃管注入中藥及保留灌腸可使藥物迅速被腸黏膜吸收，持續胃腸減壓可以減輕腸腔膨脹，促進腸道蠕動，減少炎性介質分泌，減少術后腹腔感染。

治療中應密切注意患者腹部的癥狀及體征變化，如出現腹痛加重，嘔血或便血，需注意有無腸絞窄發生。鼓勵患者下床活動，有利于腸蠕動恢復。

術后早期炎性腸梗阻重在預防，因此術中操作應熟練精細，減少腸管暴露時間，減少手術創面，術后徹底沖洗腹腔，清除其中的細胞因子、炎性介質、異物和壞死組織，通暢引流腹腔，可減少術后炎性腸梗阻的發生。本組結果顯示，在西醫保守治療的基礎上，經胃管注入復方大承氣湯和保留灌腸，治療術后早期炎性腸梗阻，能更快地促進腸道功能恢復，解除腸梗阻癥狀，療效確切，是治療術后早期炎性腸梗阻較為合理的選擇。

［1］溫建云.大承氣湯內服加保留灌腸治療術后早期炎性腸梗阻療效觀察［J］.中國現代藥應用，2008，2（5）.57-58.

［2］朱維銘，李寧.術后早期炎性腸梗阻的診治[［J］.中國實用外科雜志，2000，20（6）：456-458.

［3］吳咸中.中西醫結合急腹癥方藥詮釋［M］.天津：天津科學技術出版社，2001：358-360.

［4］王本裎.現代中藥藥理學［M］.天津：天津科技出版社，1996：287.