搶救有機磷中毒148例臨床體會

王芬 金秀紅

搶救有機磷中毒148例臨床體會

王芬 金秀紅

目的 探討提高有機磷中毒搶救成功率的治療方法。方法 總結1996年1月～2006年10月148例有機磷中毒患者的臨床搶救資料。結果 139例患者痊愈出院;9例死亡。結論 正確使用阿托品及積極的綜合治療在有機磷中毒搶救中起著至關重要的作用。

有機磷中毒; 阿托品; 綜合治療

有機磷農藥對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經受到持續沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統等中毒癥狀，嚴重者可死于昏迷和呼吸衰竭［1］。抗膽堿藥阿托品為治療急性有機磷中毒的特效解毒藥。1996年1月～2006年10月，筆者所在醫院共收治148例有機磷中毒患者，采用阿托品及積極的綜合治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共148例，其中男56例，女92例，年齡16～68歲，平均41.5歲。噴灑農藥經皮膚及呼吸道吸收中毒31例，服毒自殺106例，因食入含有機磷農藥的水果、蔬菜而中毒9例，濫用有機磷農藥治療皮膚病中毒2例。合并冠心病6例，糖尿病4例。入院當日血膽堿酯酶活力23%～56%。中毒分級參照人民軍醫出版社《急診醫學》。輕度中毒33例，中度中毒71例，重度中毒44例。

1.2 診斷標準［2］(1)有機磷農藥接觸史;(2)臨床癥狀:呼氣多有蒜味，瞳孔針尖樣縮小，大汗淋漓，腺體分泌增多，肌纖維顫動，意識障礙等;(3)全血膽堿酯酶活力降低(＜60%)。臨床癥狀不典型的可疑患者，給予阿托品2 mg診斷性治療，本組有3例患者先后進食同種水果出現不同程度的頭暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、胸悶，來院時瞳孔改變不明顯，經阿托品試驗后確診為有機磷中毒，即刻給予相應治療。

1.3 治療方法

1.3.1 迅速清除毒物 立即離開現場，脫去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發和指甲。敵百蟲中毒禁用堿性溶液沖洗(因其在堿性溶液中變為毒性較高的敵敵畏)。眼部污染可用生理鹽水或清水連續沖洗。口服中毒者即刻大量清水反復洗胃，直至洗清為止。在迅速清除毒物的同時，應爭取時間，及早使用有機磷特效解毒藥阿托品治療，以挽救生命，緩解中毒癥狀。在洗胃結束后，自胃管注入解磷定(服毒量小的注入1～2 g，量大的注入3～4 g)。

1.3.2 特效解毒藥的應用

1.3.2.1 抗膽堿藥——阿托品 使用原則是早期、足量、反復、持續和阿托品化。(1)早期:診斷一旦確定，即可開始阿托品治療，可在洗胃前肌注2～5 mg，以后再行靜脈給藥。(2)足量:急性有機磷中毒越重，對阿托品的耐受性越大，且個體差異較大。阿托品在臨床使用中往往超出常規用量，本組2例口服3911中毒的患者，阿托品用量近2000 mg。(3)反復:阿托品作用時間短暫［3］，肌肉注射15 min后作用最強，靜脈注射8 min后達高峰，1 h后作用消失，故需反復使用。中、重度中毒每10～15 min給藥1次，阿托品化后酌情減量或延長給藥時間。(4)持續:中、重度有機磷中毒，尤其是樂果中度中毒，1周內病情易反復，故搶救成功后不可立即停藥，應逐漸減量，逐漸延長給藥時間。在治療過程中，當患者出現胸悶、氣短、腺體分泌增加、瞳孔由大縮小以及腹痛等，應立即再度阿托品化，否則會迅速出現肺水腫，昏迷，繼之發生呼吸衰竭而死亡。

1.3.2.2 膽堿酯酶復活劑 膽堿酯酶復活劑對煙堿樣毒性作用較明顯，與抗膽堿藥合用可增強解毒效果。

1.3.3 對癥治療 有機磷中毒的死因主要是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭;休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等，均是重要的死因。因此對癥治療應以維持正常心肺功能為重點，保持呼吸道通暢，正確氧療及應用人工呼吸機。危重患者血液膽堿酯酶活力受嚴重抑制，不易復活，可輸新鮮血加以補充。同時應早期應用抗生素防止肺部感染。1.4 療效標準 以中毒癥狀消失且血膽堿酯酶恢復正常(≥5000 U/L)為治愈標準。

2 結果

139例治愈，治愈率94%。住院時間3～18 d。出院半年后隨訪均無后遺癥。并發肺部感染死于呼吸衰竭5例;1例患者因病情好轉，于病程第3天，家屬堅決要求出院，當晚因病情反復死于家中。死于中毒性心肌炎1例;放棄治療、自動出院2例。

3 討論

3.1 徹底清除毒物是搶救有機磷中毒成功與否的關鍵 口服中毒患者應早期、反復、徹底洗胃。有機磷農藥毒性強，即使中毒超過12 h，癥狀無好轉者仍需洗胃。不應受傳統6 h生理排空時間的限制，因胃腸道是有機磷農藥的短暫貯存庫，具有再釋放的特點，首次徹底洗胃后，胃液中仍有毒物殘留，且吸收后的毒物部分可從胃黏膜排出而被再吸收，因此洗胃必須反復多次，洗胃越早、越徹底預后越好。洗胃液總量要大，但每次洗胃水量常在300～400 ml，這樣能減少胃對農藥的吸收。

3.2 在搶救的同時及時、足量給予抗膽堿藥和復能劑 邊洗胃邊應用特效解毒藥，切忌洗胃后再治療。在中毒酶老化前使用復能劑，能提高膽堿酯酶活力恢復的速度。因為復能劑(解磷定)能與游離的有機磷酸酯類直接結合成無毒的磷酰化解磷定而排出體外，故越早應用(中毒后4 h內應用最好)，療效越好。阿托品為治療急性有機磷酸酯類中毒的特異性、高效能解毒藥物。抗膽堿藥阿托品要求早期、足量、達阿托品化后逐漸減量，阿托品化越早，病死率越低，但阿托品化后如不及時逐漸減量，極易造成阿托品中毒，在應用阿托品過程中，應密切觀察患者全身反應。但足量不等于超量，由于阿托品超量導致阿托品中毒甚至死亡的報道臨床上已屢見不鮮，據統計，急性有機磷農藥中毒60%死于阿托品中毒。因此在臨床工作中，應根據患者中毒的途徑，接觸的部位、面積、時間、劑量、濃度，患者的個體差異進行綜合分析判斷，靈活用藥，找出適合每位患者自身的個性化用藥方案。

3.3 膽堿酯酶活力與中毒輕重不一致是有機磷中毒的特點膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷中毒的標志酶，但此酶活性與病情輕重不一致。在臨床工作中，不能僅憑血膽堿酯酶活力劃分病情輕重。而應結合病史、臨床癥狀、體征及檢查進行綜合分析，對于臨床癥狀不典型的可疑患者，可給予阿托品診斷性治療，經阿托品試驗后確診為有機磷中毒，即刻給予相應治療，以免延誤最佳治療時機［3］。

3.4 預防 (1)嚴格執行農藥管理、使用制度及操作規程;(2)禁止食用有機磷農藥中毒的動物及未過失效期的有機磷農藥的蔬菜、水果;(3)禁用有機磷農藥滅虱、室內滅蚊、蠅等;(4)禁止用于皮膚病治療。

［1］陳芳.40例急性有機磷中毒的急救護理體會［J］.中國醫藥科學，2011，1(8):138.

［2］葉任高.內科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2002:957.

［3］張樹基，劉仁樹，王佩燕.急診醫學［M］.北京:人民軍醫出版社，2002:493.

10.3969/j.issn.1674－4985.2012.04.088

101500北京市密云縣鼓樓社區衛生服務中心

王芬

2011－12－07)

(本文編輯:李靜)