經皮肝微造瘺治療肝內膽管結石的護理研究

楊滿紅 李思欣 陳鳳玲 曾可偉

肝內膽管結石是指原發于肝臟內膽管的結石，多見于 左、右肝管分叉部以上的膽管，具有高發生率、高復發率及高并發癥等特點，成為肝膽外科亟待解決的難題［1］。筆者所在科自采用經皮肝造瘺治療肝內膽管結石以來，通過開展優質護理，減少了臨床并發癥，取得了令人滿意的療效。本文將經皮肝微造瘺治療肝內膽管結石的護理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年6月～2011年7月采用經皮肝膽道造瘺硬質膽道碎石取石的方法治療肝內膽管結石22例，其中男10例，女12例，年齡30～82歲，平均(50.9±10.1)歲;左肝膽管結石4例，右肝膽管結石4例，左右肝膽管結石5例，左右肝膽管合并膽總管9例。

1.2 方法 應用心理護理方法［2］和健康指導方式，指引術前各項檢查及準備工作。術后進行全麻護理，腹腔觀察及引流管護理、落實預防并發生的護理措施，術后隨訪等。

2 結果

成功施行經皮肝微造瘺術22例，其中15例患者取凈結石，7例患者仍有少許殘余結石，結石取凈率為68.2%，手術時間40～270 min，平均(113.0±41.9)min;取石次數為1～5次，平均(2.6±0.9)次:術中出血量5～200 ml，平均(18.8±20.5)ml，其中6例患者出血量＞50 ml。住院天數4～53 d，平均(19.4±2.3)d。術后并發右側胸腔積液和右下肺不張1例，經保守治療后痊愈。無膽瘺、膽汁性腹膜炎及死亡發生。

3 討論

肝內膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石。有時是單獨存在的，有時可能與肝外膽管結石并存，但肝內膽管結石常常合并肝外膽管結石。不僅是常見病，更重要的是由此可引起嚴重并發癥，是良性膽道疾病死亡的重要原因，治療肝內膽管結石刻不容緩。經皮肝膽道造瘺硬質膽道碎石取石為筆者所在科一項特色技術，此類患者多，且病情較復雜。肝膽外科按照護理部“護理服務更加貼近患者，貼近臨床，貼近社會”的要求，積極開展優質護理［3］，從護理質量抓起，注重基礎護理與效果評價相結合，提升護理服務水平。

3.1 術前后心理護理和健康指導有利患者康復 在不同階段，責任護士對患者進行心理護理，保持良好的心理狀態，樹立戰勝疾病的信心。責任護士深入病房，對患者加強心理護理，清除緊張情緒，利用病房成功案例作為鼓勵，并提高患者對肝內膽管結石的認識水平，做好放射治療的心理準備。耐心地聽取患者的傾訴，幫助他們解決具體困難并進行技術指導，使其更快適應新環境。(1)鼓勵患者講出心里感受，根據患者不同的疑慮，制定個性化心理護理，耐心講解，減輕患者心理負擔，因此，本組患者在情緒穩定的狀態下接受手術。(2)分析患者飲食習慣，指導肝內膽管結石患者在無腹痛、腹脹、發熱、寒戰等不適情況下，低脂、高蛋白、高維生素飲食，以改善機體營養，提高機體耐受力及抵抗力。術后腸蠕動恢復后，予以流質飲食，少量多餐，逐步過渡至低脂普食，可進食蔬菜、水果，補充各種維生素。避免生冷、辛辣刺激性食物。早期避免進食產氣食物，以免引起腹脹等不適，由于進行了術前健康指導，患者未因進食不當的食物而影響手術。(3)實施行為指導［4］，例如為避免術后發生肺不張、感染等并發癥，指導患者術前戒煙，并教會患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法，注意保暖，避免著涼感冒，影響手術。作息規律，保持良好的睡眠，以良好的精神狀態面對手術。

3.2 術后腹腔觀察與引流管護理 保持引流通暢，妥善固定各管道，避免牽拉、折疊、受壓，密切觀察引流液的量、顏色、性質，并準確記錄。尤其是T管及腹腔管的觀察，各管道做好清晰的標記，腹腔出血多發生于24～48 h，須密切觀察患者生命體征變化、腹部情況，有無腹痛、腹脹等以及引流液的顏色、量，及時發現是否有腹腔出血。本組有6例患者出血量＞50 ml，及時報告主管醫生，及時盡早處理，減少并發癥的發生。對膽瘺的觀察也很重要，肝臟膽道手術后的早期可發生膽瘺［5］。膽瘺主要由于腹腔引流管引流不暢或放置不當引起，因此，應密切觀察引流管情況以及患者體溫變化，以便及早發現膽瘺。本組無膽瘺情況發生。

3.3 肺部感染預防 肺部感染是由于全麻氣管插管，損傷氣管黏膜，術中、術后受涼等［3］，使呼吸道分泌物增多。指導患者有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。遵醫囑予以可必特2.5 ml+0.9%氯化鈉注射液2.5 ml(或沐舒坦15 mg+0.9%氯化鈉注射液4 ml)霧化吸入，2次/d，持續3～4 d。本組術后并發右側胸腔積液和右下肺不張1例，由于術后早期發現，對癥處理，病情較快轉歸。

3.4 出院指導和隨訪 指導患者出院后注意休息［6］，合理飲食，適當運動，勞逸結合，按時服藥。定時復查肝功能、肝膽B超，如有發熱、腹脹、腹痛、黃疸等癥狀，及時復診。

本文結果顯示，22例經皮肝微造瘺治療肝內膽管結石患者，療效明顯，具有安全、創傷少、易重復等特點，該手術在外科治療中發揮著日益重要的作用。因此，護理人員加強對經皮肝微造瘺治療肝內膽管結石的認識，做好觀察與護理，對促進患者早日康復具有重大意義。

［1］吳麗萍，楊亞梅，郝芳，等．復雜肝內膽管結石病的圍手術期護理［J］．國際護理學雜志，2010，1(29):22．

［2］魯俊，劉衍民，文輝清，等．改良法經皮經肝膽道鏡治療肝膽管結石［J］．廣東醫學，2009(8):78 －79．

［3］劉琪軍，董科．復雜肝內膽管結石病療效及圍手術期護理分析［J］．中國民族民間醫藥，2010(7):12 －13．

［4］時鑫，劉衍民，文輝清，等．經皮肝膽道造瘺硬質膽道鏡治療肝內膽管結石［J］．中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(5):57 －58．

［5］劉衍民，曾可偉，王純忠．改良的經皮經肝膽道鏡術治療肝內膽管結石(附15例報告)［J］．外科理論與實踐，2004(6):46－47．

［6］曾可偉，華滬瑋，歐陽斌，等．改良經皮經肝微造瘺技術聯合超聲碎石治療肝內膽管結石［J］．中華現代外科學雜志，2010(3):89－90．