腹主動脈瘤治療的現狀及展望

李顯著 馬亞蓉 廖文君 李國英 楊曦 聶莉霞

腹主動脈瘤治療的現狀及展望

李顯著 馬亞蓉 廖文君 李國英 楊曦 聶莉霞

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysm，AAA)是腹主動脈壁的擴張膨出，其發(fā)生后可逐漸增大，最后破裂出血，導致患者死亡。其發(fā)病率男性多于女性，大多由動脈粥樣硬化引起，嚴重威脅著人類的健康。本文將對目前臨床上的腹主動脈瘤的治療進行綜述。

腹主動脈瘤;藥物治療;外科治療;腔內治療;雜交技術

腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)是心血管外科常見的危重疾病之一，是最常見的動脈瘤。其發(fā)病率男性多于女性，95% 的患者位于腎動脈平面以下，瘤體破裂是AAA最嚴重的后果。大多由動脈粥樣硬化引起，嚴重威脅著人類的健康。本文將對目前臨床上的腹主動脈瘤的治療進行綜述。

1 藥物治療

目前公認有效的內科治療藥物主要有β受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉化酶抑制劑、雌激素等。

1.1 β受體阻滯劑 該類藥物抑制AAA發(fā)展的機制是通過降低動脈血壓實現的，Slaiby等［1］和 Brophy等［2］分別報道了他們使用普萘洛爾在大鼠的AAA模型上取得成功，但在小鼠的AAA上是否能取得成功還未被研究。

1.2 他汀類 羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑-他汀類藥物除能降低血脂外，治療AAA的作用機理可能為抗炎、抗蛋白質水解及抗氧化。Kalyanasundaram等［3］研究發(fā)現辛伐他汀在小鼠AAA的實驗中能抑制MMP-9，從而保護動脈壁內的彈性蛋白及平滑肌細胞等，改善AAA患者的病情。

1.3 腎素-血管緊張素系統抑制藥 如血管緊張素轉換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑已作為一線首選藥物廣泛應用于多種心血管疾病并取得了良好的效果。這類藥物不僅有降壓作用，還可以直接抑制心血管病理性重塑過程。Liao等［4］使用卡托普利和氯沙坦抑制大鼠AAA，卡托普利實驗組抑制作用明顯，其機制為防止彈力蛋白降解，而氯沙坦對大鼠AAA的作用不明顯。

1.4 雌激素 有研究分別用17β-雌二醇抑制實驗性AAA，在大鼠和小鼠AAA模型上都取得成功，其機制為保護彈力蛋白，抑制巨噬細胞浸潤和MMP-9表達，抑制動脈粥樣硬化和黏附因子［5，6］。

1.5 其他藥物 如吡咯烷二硫基甲酸鹽、他莫西芬、強力霉素及VitE等在治療腹主動脈瘤方面都有一定成效，在臨床上也廣為應用。

2 外科治療

在血管腔內技術沒有普遍開展的年代，手術切除+人工血管植入是治療AAA的首選。麻醉后經開腹手術顯露腹主動脈，于腎動脈下方正常動脈處阻斷主動脈近端，病變遠端阻斷雙側髂動脈或腹主動脈，切開瘤體，結扎腰動脈，取分叉型或直行人工血管植入，分別與近端腹主動脈和雙側髂動脈或遠端腹主動脈吻合，恢復血流，瘤壁包裹植入血管，關閉腹腔［7］。

2005年美國心臟病協會制定的周圍動脈疾病治療指南指出，動脈瘤直徑＞5.5 cm且迅速增多可考慮外科手術修補。同時，指南指出，一旦動脈瘤的直徑達到了適合移植物代替的合適尺寸，必須在外科手術及血管腔內治療中作出選擇，與其他動脈瘤的治療一樣，術式的選擇必須權衡風險因素。也要考慮到其他的因素如動脈瘤的形態(tài)學、患者的年齡、遺傳、未控制的高血壓、慢性阻塞性肺疾病等［8］。

3 血管腔內治療

早在1684年Moore就試圖將導絲導人AAA內，以誘發(fā)血栓形成治療AAA。幾個世紀以來，人們在這個領域內不斷探索［9］。1991年Parodi等［10］以人工血管支架成功完成了第1例腹主動脈瘤腔內治療，成為血管外科史上一個里程碑。通過荷蘭隨機的動脈瘤腔內治療(Dutch randomized endovascular aneurysm management，DREAM)試驗對腹主動脈瘤腔內修復(endovascular aortic repair，EVAR)技術與開放手術(open surgery，OS)進行比較，試驗將351例直徑＞5 cm、適合手術、無癥狀的AAA隨機分成OS組或EVAR組，通過手術或介入植入合適的支架。研究結果顯示，術后30 d的生存率EVAR組優(yōu)于OS組(1.2% 對4.6%)。隨訪1至2年，EVAR組這種優(yōu)勢消失［11］。自第1例EVAR開展以來，腔內血管技術取得了飛速的進步。隨著操作者經驗的豐富、移植物的改良以及相關技術的改進，越來越多的患者將享受到腔內技術帶來的便利［12］。

目前，一些新型的支架系統和操作技術被應用于復雜主動脈瘤的腔內修復術中，并已取得初步成功。主要由三個方面組成:①開窗型腹膜支架，即帶孔膜支架。使帶膜支架上的孔道對著分支血管的開口，這樣既不封堵重要血管分支的血流又能獲得足夠的錨定封堵區(qū)［13］。②分支型覆膜支架系統，該支架系統能對抗更多的縱向壓力，也沒有發(fā)生元件分離脫落的風險。但其釋放相當復雜，而且一旦某一分支釋放失敗，則主體也無法進一步釋放［14］。③煙囪技術的應用，指將腹膜支架從重要的分支動脈引出并與主動脈的主體覆膜支架平行，分支支架置于主體支架和動脈壁之間，從而保證重要分支動脈的血供和對瘤體的隔絕。

4 雜交手術

雜交手術是近年來血管外科醫(yī)生將外科治療與血管腔內治療相結合而孕育的一種治療主動脈瘤的有效方法。其目的是保證主動脈的主要內臟動脈分支的血流灌注，利用人工血管先進行主動脈或髂動脈到各內臟動脈的解剖外旁路手術，然后再對主動脈瘤進行血管腔內修復術。該手術先采用腹膜后或經腹腔路徑暴露主動脈及受累的各主要內臟動脈，應用人工血管行主動脈或雙側髂動脈到各主要內臟動脈的旁路轉流術，同時結扎各內臟動脈吻合口的近心端以預防血液回流人瘤腔的內漏發(fā)生。理論上這種手術對各內臟器官的損傷和患者生命安全的威脅較小，其原因在于手術不需要完全阻斷主動脈和各主要分支動脈以及開放胸腔。主動脈腔內修復術可以在內臟動脈旁路手術的同期和分期進行，這種雜交手術特別適用于復雜腹主動脈瘤［15，16］。

5 展望

EVAR在中國的進步不但體現于在保證EVAR質量的同時病例數的不斷增加，還體現在隨著術者手術經驗的積累，各種腔內技術的成功運用，以及支架材料的不斷改進，許多原來認為不適合EVAR的復雜形態(tài)的腹主動脈瘤病例，也成功施行了EVAR手術。在未來的幾年里，我國血管外科將向雜交技術進軍，爭取在治療復雜腹主動脈瘤方面取得更大的突破，這也對我們的血管外科醫(yī)師們提出了新的挑戰(zhàn)。

［1］ Slaiby JM，Ricci MA，Gadowski GR，et al.Expansion of aortic aneurysms is reduced by propranolol in a hypertensive rat model.J Vasc Surg，1994，20:178-183．

［2］ Brophy C，Tilson JE，Tilson MD.Propranolol delays the formation of aneurysms in the male blotchy mouse.J Surg Res，1988，44:687-689．

［3］ Kalyanasundaram A，Elmore JR，Manazer JR，et al.Simvastatin suppresses experimental aortic aneurysm expansion.J Vasc Surg，2006，43:117-124．

［4］ Liao S，Miralles M，Kelley BJ，et al.Suppression of experimental abdominal aortic aneurysms in the rat by treatment with angiotensinconverting enzyme inhibitors.J Vasc Surg，2001，33:1057-1064．

［5］ Ailawadi G，Eliason JL，Roelofs KJ，et al.Gender differences in experimental aortic aneurysm formation.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004，24:2116-2122．

［6］ Martin-McNulty B，Tham DM，da Cunha V，et al.17 β-estradiol attenuates development of angiotensin II-induced aortic abdominal aneurysm in apolipoprotein E-deficient mice.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2003，23:1627-1632．

［7］ 黃建華，劉光強，符洋，等.腹主動脈瘤手術切除與腔內治療療效的比較.中國普通外科雜志，2008，17(6):542-5．

［8］ Hirsch AT.Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC/AHA 2005 practice guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(1ower extremitv，renal，mesenterie，and abdominal aortic).Circulation，2006，47(6):1239-312．

［9］ 丁浩，宋海屏.腹主動脈瘤的治療進展.安徽醫(yī)藥，2009，13(4):415-418．

［10］ Parodi JC，Plalmaz JC，Barone HD.Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms.Ann Vase Surg，1991，5(6):491-499．

［11］ Blankensteijn JD，de Jong SE，Prinssen M，et al.Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of ab dominal aortic aneu-rysms.N Ensl J Med，2005，352(23):2398-2405．

［12］ 司逸，符偉國，王玉琦.腹主動脈瘤的腔內治療進展.中華普通外科學文獻(電子版)，2008，2(5):404-408．

［13］ Greenberg RK，Haulon S，Lyden SP，et al.Endovascular managemmnt of juxtarenal anem'ysms witlI fenestrated endovaseular grafting.J Vase Surg，2004，39(2):279-287．

［14］ Rieotta JJ 2nd，Odefich GS.Fenestrated and branched stent grafts.Perspect Vase Surg Endovasc Ther，2008，20(2):174-187．

［15］ Father MA，Ford PF.Hybrid procedures for thoraeoabdominal aortic aneurysms.Semin Vase Surg，2009，22(3):140-144．

［16］ 張宏鵬，郭偉，劉小平，等.雜交技術治療胸腹主動脈瘤.中華外科雜志，2009，47(9):657，660．

646000瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院

馬亞蓉 E-mail:sxl_lg@foxmail.com