空心加壓螺釘治療踝關節骨折伴下脛腓關節分離的初步報告

李家軍

單純踝關節骨折約占全身骨折的3.9%［1］，以青壯年最為多見，為臨床上較常見的關節內骨折，踝關節骨折伴下脛腓關節分離在臨床上并不少見，一般需手術治療［2］，治療不及時有可能造成患者遠期踝關節不穩，疼痛的后遺癥。本研究總結自2000年3月至2010年10月間35例伴有下脛腓關節分離及韌帶損傷的患者的治療體會，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例中，男23例，女12例，年齡最小24歲，最大58歲，平均35.6歲，左足19例，右足16例。外踝骨折下脛腓關節分離16例，其中3例伴有外側副韌帶斷裂;內踝骨折下脛腓關節分離14例，其中2例伴有踝關節脫位;外踝及后踝骨折下脛腓關節分離2例;前踝及外踝骨折下脛腓關節分離2例，其中1例伴有三角韌帶斷裂;內外踝骨折及后踝骨折伴下脛腓關節分離1例。閉合傷25例，開放傷10例。17例高處墜落跌傷，16例車禍傷，2例穿高跟鞋腳踏空扭傷所致。按Bonnin下脛腓關節分離分度，Ⅱ度19例，Ⅲ度16例?；颊邆罅⒓磥碓涸\治，踝關節明顯腫脹畸形，伸屈，內外翻功能受限，經踝關節中立位攝片提示除了骨折之外，下脛腓關節間隙超過3～5 mm，踝穴間隙增寬。

1.2 治療方法 25例閉合傷患者，傷后首先在局麻下行復位，采用與受傷機制相反各種位置復位石膏固定，經復查X片骨折對位不佳，下脛腓關節分離也不能復位。于傷后5～7 d在腰麻下行手術，相應用3.5 mm空心加壓松質骨螺釘內固定方法治療踝關節骨折，完全達到解剖對位。對于開放傷10例常規行清創，用同樣方法內固定。其中2例傷口感染不愈，拔除內固定后骨折對位不佳，踝穴內側增寬。但對所有35例下脛腓關節分離，都需在電視X光透視直視下，于踝關節上2～3 cm處用空心加壓松質骨螺釘固定，平行踝關節由外向內，螺釘尖穿出對側皮質為準，因脛骨下端以松質骨為主，所使用空心加壓松質骨螺釘最好在電視X光透視下一次成功為好，反復捻動螺釘易造成踝關節分離復位失敗。

2 結果

本組35例患者，閉合傷25例，開放傷10例，隨訪4個月至20個月，平均14.2個月。根據患者主訴，局部客觀檢查，X片，按以下標準評定。優:長距離行走奔跑踝關節不疼痛，不腫脹，踝關節無畸形，伸屈，內外翻活動度正常范圍，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常;良:較長距離行走踝關節不疼痛，不腫脹，長距離奔跑踝關節有疼痛，有腫脹，踝關節無畸形，伸屈，內外翻活動度正常范圍，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常;可:可行走一定距離，但不能奔跑，活動后可有踝關節酸痛，夜間踝關節輕度腫脹，踝關節伸屈活動度在60°，內外翻活動度在10°范圍內，X片示正常的骨折愈合，踝穴正常。差:不能長距離行走及奔跑，經常感踝關節酸痛，與天氣變化有明顯關系，踝關節腫脹明顯，踝關節伸屈活動度50°，X片示踝關節畸形骨折愈合，關節面不平整，內側踝穴外移2 mm，踝關節關節間隙變窄，伴有增生性骨關節炎X線臨床表現。本組功能恢復優 14例(14/35，40.00%)，良 12例(12/35，34.29%)，可6例(6/35，17.14%)，差3例(3/35，8.57%)。

3 討論

下脛腓聯合損傷是踝關節骨折中較為常見并發傷，約占踝關節損傷的1%～11%［3］，嚴重的踝關節骨折脫位常合并下脛腓聯合分離，常見于約50%的weber B型踝關節骨折和幾乎全部的weber C型踝關節骨折，也可單獨發生。張濤［4］等認為，對于不伴有骨折和內側結構損傷，沒有造成下脛腓分離的韌帶扭傷，即下脛腓聯合穩定可采用保守治療，對于伴有骨折和內側結構損傷的下脛腓聯合不穩定的病例應積極手術治療。目前認為需手術固定下脛腓聯合的指征［5］是:①內踝三角韌帶損傷未修復，且腓骨骨折線高于踝關節水平間隙上方3 cm以上。②不予固定的腓骨近端骨折合并下脛腓聯合損傷或分離。③陳舊性的下脛腓聯合分離。④下脛腓聯合分離復位不穩定。

踝關節是全身承受體重最大的關節之一，且其應力難以有效得到緩沖，因此，踝部骨折解剖復位就顯得較為重要，其治療也較其他部位關節要求高，一般要求解剖復位，方可取得較為令人滿意的治療效果。本組35例，其中26例優良，本組采用空心松質骨加壓螺絲釘內固定來治療踝關節骨折，術中并用一枚空心松質骨加壓螺絲釘于踝關節上2～3 cm處平行踝關節由外向內進釘穿出對側皮質固定，本組取得了令人較為滿意的治療效果，不但內固定牢固，下脛腓關節完全復位，而且踝穴恢復到正常解剖位置，術后踝關節功能恢復正常。3例差的患者中1例是術后傷口感染，內固定外露，拔除內固定后骨折移位，下脛腓關節松弛，踝穴不能恢復正常的位置，關節功能得不到正常的恢復。另外2例是患者不能按要求進行功能鍛煉所致。筆者認為踝關節骨折下脛腓關節分離及韌帶的修復越早，對關節功能復原越有利，內固定不易過晚拔除，一般要求骨折愈合，骨折線消失至少四個月后才可以拔除，避免創傷性骨關節炎發生。本組結果說明踝部損傷治療的愈后在很大程度上取決于治療骨折的同時對下脛腓關節及韌帶損傷的治療。

［1］孫建峰，韓斌.下脛排聯合損傷的診治.中國骨傷，2005，4(18):198-200.

［2］陳宇杰，施忠民，李曉林，等.帶線錨釘治療Ⅳ度旋前-外旋踝關節骨折的初步效果.中國修復重建外科雜志，2009，23(5):577-580.

［3］Snedden MH，Shea JP.Diastasis with low distal fibula fractures.Clin Orthop Relat Res，2001，382:197-205.

［4］張濤，龐桂根.下脛腓聯合損傷的診斷及治療進展.中國骨科，2006，19(4):112-114.

［5］楊國玉.經皮閉合復位空心螺釘內固定治療踝關節骨折20例.當代醫學，2010，16(14):83-83.