258例甲狀腺手術(shù)患者避免喉返神經(jīng)損傷體會

李軍

甲狀腺手術(shù)屬于普外科臨床上的常見手術(shù)，盡管該手術(shù)的原則及注意事項已為大部分醫(yī)生所熟知，而且手術(shù)經(jīng)驗及技巧也在不斷豐富并完善，但因人體頸部具有十分復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，發(fā)生喉返神經(jīng)(RLN)損傷的事件時有出現(xiàn)，已經(jīng)成為甲狀腺手術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者損傷后將表現(xiàn)出聲音嘶啞現(xiàn)象，嚴(yán)重者將出現(xiàn)窒息現(xiàn)象，給患者帶來巨大的痛苦［1］。為此，本文將我院自2007年12月至2011年6月期間實施甲狀腺手術(shù)的258例患者的臨床資料做回顧性分析，旨在探討并評價喉返神經(jīng)損傷的原因以及避免損傷措施，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2007年12月至2011年6月期間共對258例患者實施甲狀腺手術(shù)，其中3例發(fā)生一側(cè)喉返神經(jīng)損傷。258例患者包括男47例，女211例;患者年齡在19～65歲之間，其中241例為良性病變，17例為甲狀腺癌。在52例暴露喉返神經(jīng)的患者中1例發(fā)生損傷;206例不暴露喉返神經(jīng)的患者中2例發(fā)生損傷。甲狀腺癌患者17例均實施全麻，余者患者均實施頸叢麻醉。

1.2 手術(shù)方法 在患者胸鎖切跡上方1.5～2.0 cm處做一弧形切口直至甲狀腺表層，實施分離、結(jié)扎并將甲狀腺附近的小動靜脈切斷，謹(jǐn)慎分離出其外側(cè)、上極與下極。將甲狀腺中靜脈切斷并進(jìn)行結(jié)扎，采用血管鉗將腺體上部夾牢后向下牽拉，以分離出上極外緣的疏松組織，在游離腺體上極四周的疏松組織后，結(jié)扎甲狀腺上極血管。對實施次全切除術(shù)患者可以保留局部的上極腺體，在腺體內(nèi)進(jìn)行結(jié)扎，以防止損傷喉上神經(jīng)，向上并向內(nèi)牽拉側(cè)葉與下極，逐個結(jié)扎甲狀腺，但不結(jié)扎下極血管。使用血管鉗夾住再通過電凝切斷，采用4號或7號絲線進(jìn)行縫扎，將甲狀腺背側(cè)的腺體組織離斷。在實施腺體全切除時，應(yīng)緊貼真被膜并深入背側(cè)，逐各結(jié)扎小動脈與小靜脈分支，剝離甲狀旁腺以及血管蒂和外科背膜，直至氣管食管溝部位以分離甲狀腺和喉返神經(jīng)。在顯露喉返神經(jīng)時，向上方牽拉其下極，在氣管食管溝或其外0.5～1 m處左右，分開甲狀腺后被膜逐漸深入以尋找喉返神經(jīng)，若見銀灰色線條狀結(jié)構(gòu)，直至環(huán)甲膜入喉部位即可找到喉返神經(jīng)，在確定避開喉返神經(jīng)的情況下實施甲狀腺腺葉次全切除術(shù)或全切除術(shù)。

2 結(jié)果

在本組共258例甲狀腺手術(shù)患者中有3例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.16%，3例均發(fā)生在單側(cè)且均為暫時性損傷，未見兩側(cè)損傷及永久性損傷病例。在52例暴露喉返神經(jīng)的患者中1例發(fā)生損傷，該患者在實施甲狀腺癌根治術(shù)中在分離神經(jīng)時造成出血，進(jìn)行電凝時導(dǎo)致?lián)p傷;206例不暴露喉返神經(jīng)的患者中2例發(fā)生損傷，其甲狀腺腫塊處于甲狀腺的背側(cè)面，在牽拉時，夾住了部分包膜外組織而引發(fā)的損傷，在患者表現(xiàn)出聲音嘶啞后迅速將血管鉗松開，全部3例損傷者均在術(shù)后6個月恢復(fù)聲帶功能。

3 討論

發(fā)生喉返神經(jīng)損傷將造成患者出現(xiàn)失音、聲嘶等癥狀，嚴(yán)重者將危及生命，因此在手術(shù)中避免發(fā)生喉返神經(jīng)損傷意義重大［2］。對甲狀腺手術(shù)患者應(yīng)盡可能實施局部麻醉，術(shù)中在使用鉗夾對其甲狀腺背側(cè)條索狀組織進(jìn)行結(jié)扎時，要與患者進(jìn)行對話，依患者的發(fā)音狀況準(zhǔn)確判斷是否出現(xiàn)喉返神經(jīng)被鉗夾或結(jié)扎現(xiàn)象［3］。若發(fā)生誤扎，應(yīng)立即拆除結(jié)扎線。在造成喉返神經(jīng)損傷患者中，大部分是因為術(shù)中的直接損傷，包括切斷、挫夾，扎住以及牽拉等。術(shù)中若出現(xiàn)血管出血嚴(yán)重或發(fā)生大出血時，一定要冷靜，迅速將積血吸盡，準(zhǔn)確確定出血點再通過鉗夾止血，必要時可通過對頸總動脈進(jìn)行壓迫，確定出血點，不可盲目鉗夾引發(fā)喉返神經(jīng)誤傷。在暴露腺體下極或背側(cè)過程中，避免牽拉腺體過度，防止發(fā)生神經(jīng)被牽拉移位或其周圍組織被翻起。在對腺體背側(cè)進(jìn)行操作時要小心喉返神經(jīng)路徑，分離方向應(yīng)同神經(jīng)的路徑方向相同，以避免喉返神經(jīng)被鉗夾、結(jié)扎、牽拉以及電灼傷［4］。本組結(jié)果顯示，258例甲狀腺手術(shù)患者中有3例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1.16%，3例均發(fā)生在單側(cè)且均為暫時性損傷，未見兩側(cè)損傷及永久性損傷病例。全部3例損傷者均在術(shù)后6個月恢復(fù)聲帶功能。綜上所述，掌握甲狀腺局部解剖結(jié)構(gòu)、小心謹(jǐn)慎的手術(shù)操作以及正確地顯露喉返神經(jīng)能夠有效避免喉返神經(jīng)發(fā)生損傷。

［1］王麗，朱麗，汪敏，等.甲狀腺外科手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖.臨床耳鼻喉科雜志，2005，19(3):112-113.

［2］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:10.

［3］趙東紅.甲狀腺手術(shù)中有選擇性顯露喉返神經(jīng)的意義.吉林醫(yī)學(xué)，2011，18(33):7097-7098.

［4］何行昌.常規(guī)顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中的臨床意義.中國實用醫(yī)藥，2011，17(29):103-104.