頸外靜脈留置針防止短期全胃腸外營養致靜脈炎的效果評價

張華

全胃腸外營養(TPN)是禁食患者常用的治療手段，由于營養液中含有氯化鉀、脂肪乳、高滲糖、高濃氯化鈉等刺激因子，可導致患者血管疼痛，甚至引起靜脈炎［1］。目前，防止該不良反應較好的方法有外周靜脈置入中心靜脈導管、經鎖骨下靜脈插管的中心靜脈導管，但費用較高(約400～1800元)，對于短期(1～7 d)TPN輸入的患者負擔較重，一般都拒絕使用，由于頸外靜脈留置針費用低廉，患者樂于接受，對本科室2009年1月至2010年9月期間分別使用四肢靜脈留置針、頸外靜脈留置針方法的患者進行了臨床應用效果對比觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2009年1月至2010年9月間因急性化膿性闌尾炎、單純膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后、輕癥胰腺炎、等胃腸道疾病入住本院外科，需禁食并行TPN、并同時符合以下條件的患者:①短期應用TPN(1～7)d。② 在禁食期間平均日輸液量2500 ml，其中含有氯化鉀、脂肪乳、25%葡萄糖等刺激性藥物。③均使用BD公司生產的Vialon材料制成的靜脈留置針(22 g×1.00 s 0.9 mm×25 mm流速33 ml/min)。④均為18歲以上，79歲以下意識清楚的成人患者。⑤未合并嚴重心臟疾病、腎臟疾病、皮膚感染性疾病。

1.2 研究分組 按照入院順序編號，將研究對象按照編號分為研究組和對照組(不分性別)，編號為單數列為研究組，編號為雙號的列為對照組。

1.3 方法 研究組應用頸外靜脈留置針輸入TPN液，對照組應用四肢靜脈輸入TPN液。頸外靜脈穿刺針操作方法為:患者取仰臥位，肩下稍墊起，頭盡量后仰偏向對側，有文獻報道穿刺點通常在下頜角與鎖骨上緣連線中上1/3處，根據不同頸外靜脈在胸鎖乳突肌表面走行差異，作者認為不應固定穿刺部位，而先壓迫胸鎖乳突肌后緣中點以下部分，待頸外靜脈上段充分充盈顯露后以其中點為穿刺點，操作者站在穿刺部位頂側，常規消毒皮膚8 cm×8 cm，右手拇指、食指持針翼和針柄，穿刺針斜面向上與皮膚成30°角進針，穿刺針外套管全部進入靜脈后固定。每個觀察對象均自第一次脈留置針輸入腸外營養物質開始計時并作為觀察起點，分別觀察患者第1天、第2天……直至第7天滿時靜脈炎的發病情況。如患者在觀察不滿7 d即中止使用留置靜脈針，以中止使用時點為觀察終點。每一個觀察對象均詳細記錄觀察結果，作為評價的客觀依據。

1.4 評估標準 使用美國靜脈輸液護理學會判定靜脈炎的標準:Ⅰ度靜脈炎:主訴疼痛，查體局部發紅或腫脹，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結;Ⅱ度靜脈炎:Ⅰ度靜脈炎表現加沿靜脈走向出現紅線;Ⅲ度靜脈炎:Ⅱ度靜脈炎表現加沿靜脈走向呈條索狀。

1.5 統計學方法 組間比較采卡方檢驗，假設檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 符合研究對象標準的病例197例，其中研究組98例、對照組99例，各占約50%。研究組中，男29例，女69例，年齡21～76歲，平均年齡(43±9.6)歲。對照組中，男33例，女66例，年齡23～79歲，平均年齡(44±11.8)歲。

2.2 研究組與對照組病例靜脈炎的發病情況比較 研究組靜脈炎的發病率為17.35%(17/98)，其中，Ⅰ度靜脈炎占82.35%(14/17)、Ⅱ度靜脈炎占17.65%(3/17)，無Ⅲ度靜脈炎發生。對照組靜脈炎的發病率為77.78%(77/99)，其中，Ⅰ度靜脈炎占76.62%(59/77)、Ⅱ度靜脈炎占15.58%(12/77)，Ⅲ度靜脈炎占0.078%(6/77)。研究組和對照組病例靜脈炎發病率經比較，有顯著性差異(χ2=72.09，P=0.000)。其中，Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度靜脈炎的發病率比較，均為對照組高于研究組，且均有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.3 研究組與對照組靜脈留置針保留時間比較 因研究組和對照組患者的依從性不同，二組患者靜脈留置針的保留時間不同。在研究觀察開始的2 d內，研究組病例的靜脈留置針保留率達到100%(98/98)、對照組病例的靜脈留置針保留率96.97%(96/99)，二組無顯著性差異(P=0.082);在研究觀察開始的3～4 d、5～7 d，研究組病例靜脈留置針的保留率分別為90.82%(89/98)、78.57%(77/98)，對照組病例靜脈留置針的保留率分別為3.03%(3/99)、1.01%(1/99)，經統計分析，二組的靜脈留置針保留率在3～4 d(P=0.000)、5～7 d(P=0.000)時均有顯著性差異。

3 討論

3.1 TPN的應用 TPN是外科胃腸道手術后常用的維持患者生命所需能量的治療手段，因其直接將能量和營養物質直接輸入人體循環系統，不經過胃腸道的消化和吸收過程，因此，對胃腸道手術術后康復、減少感染、減輕胃腸道負擔等具有確切的作用，目前已在臨床得到廣泛應用，并取得滿意的使用效果［2］。本研究中，胃腸道疾病患者全部采用TPN，盡管使用時間長短不一，但都普遍獲得一定療效，表明TPN對胃腸道術后患者的康復有利。

3.2 TPN的輸入途徑與方法 TPN通過患者的外周大靜脈輸入體內，因TPN液含有氯化鉀、脂肪乳、高滲糖、高濃氯化鈉等刺激因子，而且TPN液輸入具有長期性、高滲透性及24 h勻速輸入的特點，為減少對患者靜脈的損傷，臨床往往使用靜脈留置針、PICC、CVC的方法，解決患者的TPN輸入問題。目前，就短期TPN輸入而言，臨床傳統常用的靜脈留置針方法為四肢靜脈留置針，但這種傳統方法的靜脈留置針保留時間短，特別是女性患者，四肢靜脈管徑較細，因血流量不能滿足藥物稀釋的要求，慢慢地使細胞內的水分被帶走，細胞缺水而防御能力降低，易致滲漏、靜脈炎甚至血栓形成，患者往往因血管疼痛而拒絕輸入營養液或調慢輸液速度而完不成每日液體輸入量，導致患者依從性比較低，本研究亦提示，使用四肢靜脈留置針的患者，其靜脈留置針保留時間短、靜脈炎的發生率高，制約了患者的病情康復進程。

頸外靜脈屬頸部最大的淺靜脈，離心臟近，管徑粗直，上段直徑(0.6±0.2)cm，充盈時血管外徑最大可達0.8～1.0 cmi，血流量大，對滲透壓耐受性與中心靜脈相似，輸入營養液很快被血液稀釋，不易形成靜脈炎，位置(尤其右側)表淺、充盈、易于辨認，可用胸鎖乳突肌作穿刺定位，易于穿刺成功，且頸外靜脈活動度小，便于固定［3］。本研究提示，使用頸外靜脈留置針的患者在靜脈留置針的保留時間長、靜脈炎的發生率(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)顯著低于傳統的四肢靜脈留置針，患者的依從性顯著高于傳統方法。

綜上所述，在TPN的靜脈輸入方法中，與傳統的四肢靜脈留置針等相比，頸外靜脈留置針的應用具有獨特的優勢，除有效降低短期TPN導致的化學性靜脈炎發生率外，還具有保留時間長、安全性高、不影響患者床上翻身及離床活動、費用低廉等特點，患者依從性高，值得臨床推廣。

［1］黃衛華.老年病人頸外靜脈套管針輸液的方法和護理.護理探討，2003，5(3):82.

［2］李志楠.套管針頸外靜脈穿刺搶救危重病人初探.廣西醫學.2001，23(6):68.

［3］陳友燕.頸外靜脈穿刺應用解剖及臨床意義.中華護理雜志，2000，35(3):160.