帶蒂角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉

王夏

翼狀胬肉是一種向角膜表面生長的與結膜相連的纖維血管樣組織，因形式昆蟲翅膀而得名。翼狀胬肉的確切病因與發病機制雖然尚未完全弄清，但流行病學顯示，有兩個因素與他的發生有密切關系，一是所居住地區的地理位置，二是暴露于日光及風沙下的時間。外界刺激如眼部長期受到風沙、煙塵、熱、日光、花粉等過度刺激，尤其是漁民、農民、海員、沙石工人等在上述刺激因素作用下使角膜緣部結膜血管或結膜上皮組織發生非感染性慢性炎癥，組織增生、纖維母細胞增殖、淋巴細胞和漿細胞浸潤，形成的一種病變［1］，熱帶地區的居民以及長時間從事戶外工作的人翼狀胬肉的發病率均高，這顯示日光中的紫外線可能是引起翼狀胬肉的主要原因。另外，遺傳也是其發病中不可忽視的一個因素，家族成員中有翼狀胬肉病史的人較正常人更易發生翼狀胬肉。其他尚有許多因素包括局部淚液異常、Ⅰ型變態反應、人乳頭瘤病毒感染等都被認為與翼狀胬肉的發生有重要聯系［2］。

翼狀胬肉多發生于內外眥部角膜緣，以內眥部多發，此處暴露機會較多，不良刺激如光、風沙、塵埃、煙霧等易使局部干細胞受損或功能障礙，結膜轉向分化作用消失，角膜緣上皮結膜化和新生血管形成，繼而纖維母細胞增生和淋巴細胞、漿細胞浸潤而形成胬肉［3］。在所有自行更新的組織中均有干細胞存在。他們是一些壽命長且具有強大的細胞分裂潛力的細胞，自行繁衍引起細胞和組織的更新。角膜上皮干細胞座落在角膜緣［4］，而干細胞是角膜上皮的來源，在角膜上皮生長及其創傷愈合中起著重要作用，是角膜、結膜之間的柵欄［5］。自2009年8月，我科采取帶蒂角膜緣上皮移植治療翼狀胬肉，術后效果更為理想，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月至2011年4月，我科用此法治療翼狀胬肉21例(23眼)。男6例(6眼)，女15例(17眼)。最大年齡70歲，最小年齡47歲。病程最長為20年，最短為10月。胬肉侵入角膜3 mm者13眼，4～6 mm者10眼。原發胬肉19眼，復發性胬肉3眼，伴有瞼球粘連者1眼。

1.2 手術方法

1.2.1 胬肉切除 以1%丁卡因行眼表表面麻醉，以開瞼器撐開上下眼瞼，并在內眥或外眥胬肉區結膜下及胬肉與鞏膜間隙注射2%利多卡因使之隆起。在手術顯微鏡下，用尖刀片在胬肉頭部并距頭部約1～2 mm處角膜面，深至前彈力層切開并向內眥部(或外眥部)剖離胬肉頭部，在結膜下分離出胬肉體部，使病變組織剝離后從根部剪除，將剪除胬肉處的球結膜用10-0尼龍線間斷縫合固定于距角膜緣4～5 mm的淺鞏膜面上。

1.2.2 上皮移植 一般在下方或上方6點或12點方位角膜緣做球結膜放射狀切開，切口長約4～5 mm。用顯微剪從切口向切除胬肉側方向進行結膜下分離。然后用虹膜恢復器在結膜下向角膜緣分離，分離出帶角膜緣干細胞的角膜緣上皮組織，用顯微剪沿角膜緣及距角膜緣3～4 mm處將球結膜剪開，使之成帶蒂的球結膜瓣。為使帶蒂角膜緣上皮瓣松解能移植覆蓋于角膜緣創面，將蒂部結膜剪成“S”字形。上皮移植片上端與胬肉上界的球結膜縫合固定2針，移植片的角膜緣側與植床的角膜緣相對和，移植片結膜側縫合固定于相應鞏膜淺層1～3針，與植床結膜相距有2～3 mm鞏膜暴露區。取植片處不作處理。創面缺損過大者，則將周圍球結膜牽拉對位縫合。術畢去除開瞼器，結膜囊涂紅霉素眼藥膏，紗布覆蓋。

1.2.3 術后處理 術后每日換藥，術后第3天起去包扎，白天滴抗生素眼藥水，夜間涂四環素可的松眼藥膏，7 d拆除所有縫線。出院后繼續點眼1個月，定期隨訪，術后隨訪1～12月。

1.2.4 復雜病例 瞼球粘連者可聯合應用羊膜移植術。羊膜作為一種生物材料用于重建眼表在近年取得了巨大進步。羊膜移植能提供一個健康的基質及基底膜，以便結膜的上皮分化、增殖并移行于羊膜表面，達到重建結膜表面的效果。另外，此移植片還具有促進結膜非杯狀的上皮細胞和杯狀細胞的增殖，抑制其創面的纖維細胞增生和新生血管形成，以及促進炎癥細胞凋亡等生物學效應。具有改善和恢復角膜緣基質微環境，促進干細胞的分化增生，可以防止變性結膜組織生長［6，7］，同時又能修復添補組織缺損區。此類病例做瞼球粘連分離術時，其球結膜、穹窿結膜或瞼結膜的缺損區，可用羊膜移植修補缺損的創面，其移植面積不受限制。其移植成功的條件為:①結膜缺損區要有血供。②有殘存的正常上皮細胞與植入的羊膜連接。③患眼要有基本正常或一定程度的淚液分泌功能。復發性胬肉者，可聯合應用抗代謝藥物絲裂霉素C，因絲裂霉素C選擇性的抑制DNA、細胞內RNA和蛋白質合成，從而阻止細胞分化和復制，減少新生血管和瘢痕形成，防止胬肉復發［8］。

1.2.5 術中注意要點 ①手術必須在手術顯微鏡下進行，務必將胬肉組織及其瘢痕組織清除干凈，角膜創面要剖至光滑，無胬肉組織殘留，胬肉體部上皮下增殖組織的切除范圍要略大于胬肉的面積，然后切除胬肉的上皮組織，形成一個邊界清楚的結膜缺損創面。②瞼球粘連充分松解，并且盡量保留正常球結膜組織。③自體角膜移植片盡量取其同側下方部位，保留上方角膜緣以備以后行內眼手術之需，且移植片取其淺板層即可。④角膜緣移植片弧長度與胬肉切除后角膜緣創面弧長度必須一致，縫合時角膜緣移植片與胬肉創面的角膜緣部位必須一致。⑤角膜緣移植片必須牢固地縫合固定于淺鞏膜層。⑥異體角膜緣移植組織的切取:用刀片于供眼角膜緣切取一條帶2 mm透明角膜及1 mm鞏膜的板層角膜緣組織，角膜緣組織盡可能薄，切勿損傷角膜緣表面的上皮。將角膜緣組織剪下后置于培養皿上(上皮面朝下)，玻璃面滴上數滴Healon，以保護角膜緣上皮勿因干燥或摩擦而脫落;再在顯微鏡下用顯微剪，盡可能薄地修剪角膜基質，制成極薄的角膜緣移植片。將制好的角膜緣組織，按胬肉切除后角膜緣缺損區的長度修整后，用10-0尼龍線將角膜緣移植片縫合固定于胬肉創面的角膜緣。角膜緣移植片務必與角膜緣移植床緊密相貼，角膜緣移植片的透明角膜板層組織必須置入術眼胬肉切除后形成的角膜創面區內，以使胬肉切除區的角膜盡快上皮化。術后應采用2%環孢霉素A油劑或0.05%FK-506滴眼液點眼，以預防異體角膜緣組織的移植排斥。⑦對于復發性胬肉，手術時要高度警惕角膜穿破合并癥的發生;適度范圍徹底切除上皮層下的增殖組織，以完全恢復眼球的轉動功能為度。注意勿損傷鞏膜及眼外肌。

2 結果

角膜上皮3 d左右修復，1周左右帶蒂的移植片生長愈合良好，水腫消失。21例(23眼)中角膜恢復透明16眼，角膜遺留瘢痕7眼。術后20眼視力有不同程度提高。

3 討論

翼狀胬肉是以結膜下纖維血管異常增生為特征的眼表疾病。手術創傷、術后炎癥反應以及原有致病原因的存在，是導致纖維血管組織增生，翼狀胬肉復發的主要原因［9］。其復發率高達30%～60%。翼狀胬肉的發生及復發與角膜干細胞缺乏有很大關系，如果角膜緣干細胞缺乏，胬肉切除后使本來就缺乏干細胞或干細胞功能障礙的角膜緣形成更大范圍的干細胞缺乏及角膜上皮缺損，上皮創傷將不能愈合，出現持續性的上皮缺損或結膜上皮和新生血管向角膜內生長，這可能是胬肉切除后高復發率的一個重要原因。角膜緣干細胞是分開角膜和結膜的獨特結構，是角膜上皮增殖和移行的動力來源，對于維持角膜上皮的完整性有重要作用。角膜緣上皮移植為胬肉切除區提供了新的干細胞組織，為重建角膜緣Vogt柵狀皺紋，阻止了結膜血管侵入及重建角膜表面起了很重要的作用［10］。帶蒂角膜緣上皮移植具有血供好，更容易成活，正反面不易搞錯及易固定而不脫落，術后局部充血水腫輕等優點。該術式簡單、易掌握、成本低、風險小，可重復性，可在具有廣泛病原的基層醫院大力推廣。

［1］李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社，1996:6.

［2］趙堪興，楊培增.眼科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2010:102.

［3］李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛生出版社，1996，6.

［4］趙堪興，楊培增.眼科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2010:75-76.

［5］孫秉基，徐金堂.角膜病的理論基礎與臨床.北京:北京科技文獻出版社，1994:435.

［6］歐良，廖悅英，夏云開，等.字體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉.眼外傷職業眼病雜志，2004，26(4):269.

［7］唐學玲.翼狀胬肉術后β射線治療的療效觀察.中國實用眼科雜志，2000，18(7):441.

［8］陳家祺.眼表疾病新概念與羊膜移植重建眼表.廣東醫學雜志，1999，20(1):1-7.

［9］胡洋，曾益群，彭招華.絲裂霉素C在翼狀胬肉手術中的應用.眼外傷職業眼病雜志，2005，27(2):146.

［10］孫鐵軍，張一凡.帶角膜上皮自體角膜緣干細胞治療翼狀胬肉.眼外傷職業眼病雜志，2004，26(11):782.