橋式比目魚肌肌瓣修復小腿軟組織缺損的圍手術期護理

林藹云

（張掖市人民醫院，甘肅張掖734000）

橋式比目魚肌肌瓣修復小腿軟組織缺損的圍手術期護理

林藹云

（張掖市人民醫院，甘肅張掖734000）

比目魚肌肌瓣；小腿軟組織缺損；圍手術期護理

高能量創傷所致的小腿軟組織大面積缺損伴肢體主要血管受損，難以用常規局部帶蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣修復。此時，往往利用對側肢體比目魚肌帶血管肌瓣覆蓋創面，以形成一種橋式交叉移植從而達到修復目的[1]。2008年9月至2011年3月，我院采用橋式比目魚肌肌瓣修復小腿軟組織缺損12例均取得滿意效果，現將臨床護理體會報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組患者共12例，其中男7例，女5例；年齡18～56歲，平均32歲。損傷原因：交通事故7例，墜落傷2例，機械傷3例。損傷部位：小腿中段8例，小腿下段4例；右小腿7例，左小腿5例。損傷程度與范圍：均為較大面積軟組織缺損，伴骨或肌腱外露，其中8例伴脛腓骨骨折。軟組織缺損面積最大22×11 cm，最小8×6 cm。經超聲多普勒檢查，伴有脛后動脈損傷4例，脛前動脈損傷8例。

1.2 方法

術前檢查患者健肢脛前與脛后動脈通暢，完好無損。在腰麻下，取平臥位，先行患肢清創術，再依創面大小從健肢內側作縱形切口，分離比目魚肌，從近端結扎切斷脛后動、靜脈，切去比創面稍大的比目魚肌肌瓣，將雙腿并攏后，用帶脛后血管的肌瓣修復患肢創面，取大腿部游離皮片，呈網狀游離移植在肌瓣和脛后血管蒂上。將雙腿平行包扎在一起，肌瓣松散包扎，血管蒂外露便于觀察[2]。

1.3 結果

12例患者中10例傷口Ⅰ期愈合，2例肌瓣遠側緣有小的植皮壞死，經2周換藥后傷口愈合。術后第14天開始斷蒂訓練，當阻斷血流2 h，肌瓣血供正常后可在局麻下斷蒂。斷蒂時間：術后21～28天，平均24天。術后隨訪6～24個月，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復，受區皮瓣外形良好；健肢供區愈合滿意，無明顯功能喪失，獲得滿意的臨床效果。

2 臨床護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理外科皮瓣轉移對患者心理上是一種重創，患者常常擔心手術是否成功，移植皮瓣的成活率，肢體功能與外觀，由于害怕今后的生活、工作會受到影響，而致情緒低落。因此，我們對患者主動進行針對性的心理治療，介紹手術方式、同類病例愈后效果，多與患者交流，及時了解患者的疑惑、需求，根據不同個體需求，提供心理支持，增強個體適應能力以樹立其戰勝疾病的信心，積極配合治療[3]。

2.1.2 一般準備了解傷口情況，注意供區有無皮膚損害，如瘢痕、炎癥等，配合醫師檢查受區的血管情況，如行多普勒或血管造影等檢查。訓練患者床上大小便，備皮，適量備血等。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理術后體位安置是保證皮瓣血供和靜脈回流、促進靜脈成活的重要措施之一[4]。置患者于平臥位，雙腳踝部用鋼針固定，抬高雙下肢20～30 cm，與心臟在同一平面。雙下肢制動，盡可能避免移植肌瓣受壓。向患者及家屬講解保持體位的重要性，避免發生移植肌瓣血管蒂扭轉或受到牽拉。

2.2.2 肌瓣的觀察和護理由于比目魚肌肌瓣是帶蒂移植，沒有進行血管吻合，術后不需使用抗凝劑也不會發生與血管吻合有關的并發癥。因肌瓣被植皮，故需全部包扎[5]。護理的重點是：（1）保持室溫與患肢局部溫度，有利于肌瓣血液循環。術后常規用60W鵝頸燈對患肢移植肌瓣區燈烤保溫，燈距20～30 cm，移植肌瓣區皮膚溫度應維持在33℃～35℃以上。（2）由于移植區肌瓣血管蒂是裸露的，要注意保持局部清潔，用無菌敷料覆蓋，不包扎，便于隨時揭起敷料觀察血管蒂。（3）注意對房間空氣定期進行消毒。（4）觀察移植區血管搏動情況，間接觀察動脈供血與血管蒂受壓情況。（5）觀察血管蒂有無靜脈怒張或局部滲血，可間接地反映靜脈是否有回流受阻等情況。（6）術后第10天打開敷料，觀察肌瓣與植皮成活情況，依成活情況決定進行斷蒂訓練的時間。

2.2.3 斷蒂訓練及護理術后第14天植皮與肌瓣成活良好時，就可以開始行斷蒂訓練，如局部愈合欠佳，應推遲幾天再開始訓練。（1）制作血流阻斷器：一次性注射器除去乳頭，將盲端變為空心管；準備一根15 cm的橡皮筋；用橡皮筋纏繞血管蒂后，再將其兩頭穿入注射器內，向前推空心管使橡皮筋收縮，施力于血管蒂，用注射器卡死橡皮筋，阻斷血流。（2）斷蒂前訓練:因橋式肌瓣血管蒂裸露，血管蒂表面行中厚皮片植皮，敷一層凡士林紗布，兩腿之間僅有“蚯蚓”狀血管蒂相連，使斷蒂訓練簡單化，術后易于觀察和觸摸其動脈搏動情況。術后第14天開始斷蒂前訓練，方法是向前推空心管拉緊橡皮筋15 min，以觸摸血管蒂遠端仍有動脈搏動，而皮瓣出現紫色為止，放松5～6min，至皮瓣顏色恢復紅潤，鍛煉1～2天；拉緊橡皮筋30min，放松5～6 min，觀察1～2天；拉緊橡皮筋1 h，觀察1～2天；拉緊橡皮筋2 h，觀察1～2天。根據皮瓣顏色調整放松的時間，徹底阻斷血管而皮瓣顏色無變化時，可緊縮橡皮筋使動脈搏動消失。當間斷訓練阻斷動脈2 h肌瓣顏色無變化時，即可確定斷蒂時間。

3 討論

橋式比目魚肌肌瓣移植，是對橋式交叉游離皮瓣移植的一種改進，主要用于患肢大面積軟組織缺損，伴有主要動脈損傷，局部無可利用的帶蒂皮瓣，又不適宜在同一肢體行吻合血管的游離皮瓣移植者[6]。橋式比目魚肌肌瓣移植的優點是:（1）不需要吻合血管、移植組織，只用對側正常的脛后血管，因而操作相對簡單、安全。（2）不需進行雙腿交叉固定，雙腿平行位固定就能使肌瓣轉移至對側肢體。與交叉位相比，平行位術后便于護理，患者痛苦小，容易接受治療。但術后護理仍要重點觀察雙下肢是否始終保持在平行位，防止因肢體分開而使血管蒂拉脫導致手術失敗。（3）采用血管蒂植皮方法大大簡化了手術操作，減輕了對患者造成的創傷。血管蒂植皮后對裸露區要加強護理，以防感染與受涼等刺激造成的血管痙攣[7]。

我們的體會是：一旦肌瓣成活，就要積極行斷蒂訓練。較早的斷蒂訓練有利于促進肌瓣與受區盡快建立血液循環，便于早日斷蒂。以往報道橋式交叉皮瓣斷蒂時間長達7周，而本組平均術后24天就行斷蒂術，我們認為與本術式斷蒂訓練操作簡單可行和早期進行斷蒂訓練有關。

[1]陳望軍，于力，穆祥軍，等.應用比目魚肌肌瓣修復小腿軟組織缺損骨外露[J].實用骨科雜志，2006，12（1）:79-80.

[2]張功林，章鳴，丁法明，等.橋式游離皮瓣移植血管蒂采用植皮包裹的方法介紹[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（12）:25.

[3]岳麗青.橋式交叉游離皮瓣移植修復下肢軟組織缺損的護理[J].護理學雜志，2002，17（5）：396-397.

[4]劉中何，康金紹，邢培武，等.比目魚肌肌瓣加網狀植皮修復小腿皮缺損31例[J].中國骨傷，2002，15（4）：236.

[5]孫弘，候春林.帶血管蒂皮瓣肌皮瓣轉移術[M].南京:江蘇科學技術出版社，1988.

[6]侯樹勛.現代創傷骨科學[M].北京:人民軍醫出版社，2002.

[7]張功林，章鳴，楊德福，等.橋式半比目魚肌瓣移植一例[J].中華顯微外科雜志，2008，31（4）：273.蕢

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1671-1246（2012）12-0135-02