暫時性關腹患者的臨床護理

趙平，王娟，李輝，馮世林

（酒泉市人民醫(yī)院普外科，甘肅酒泉735000）

暫時性關腹患者的臨床護理

趙平，王娟，李輝，馮世林

（酒泉市人民醫(yī)院普外科，甘肅酒泉735000）

暫時性關腹；臨床護理；腹腔高壓

暫時性關腹是治療腹腔間室綜合征（ACS）腹腔高壓的有效方法之一，目的是通過延遲關腹進而緩解和釋放腹腔內壓力，尤其可使心、肺、腎、腸道功能障礙在短時間內得到改善，為提高患者救治率、改善患者預后提供了有效的空間和時間。然而，暫時性關腹會增加腹腔感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，給護理工作增加了難度。我科于2007年5月至2011年10月對12例ACS嚴重腹腔高壓的患者施行了暫時性關腹，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例患者，男10例，女2例，年齡6個月～74歲，平均37歲；車禍致腹部閉合性多器官損傷4例，急性重癥爆發(fā)性胰腺炎5例，腸扭轉壞死1例，腸瘺2例，9例伴有感染性休克。術前測膀胱壓在29～54 cmH2O，7例接受了床旁血液濾過。

1.2 方法與結果

采用臨床最常使用的膀胱測壓法定時監(jiān)測腹腔壓力，注意避免咳嗽、用力等可導致膀胱壓力增高的因素。關腹材料均采用靜脈營養(yǎng)專用袋（3 L），根據切口大小整形、打孔后,間斷固定在皮緣行暫時性關腹。待腹腔高壓癥狀完全消失，腹腔壓力≤15 cmH2O時行確定性關腹，關腹時間為3～24 d，平均9 d。除1例因故放棄治療外，其余11例均痊愈出院，住院天數為25～125 d，平均46 d。

2 術后護理

2.1 術后一般護理

2.1.1 術后觀察與監(jiān)測嚴密觀察體溫、心率、呼吸、動脈血氧飽和度及引流情況，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的不利因素和術后并發(fā)癥，是暫時性關腹術后護理的重要內容。對于本組患者，液體出入量、腹腔內壓力及呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測是術后觀察的重點，同時，應注意對酸堿平衡和電解質的監(jiān)測。

2.1.2 腹腔內壓力的監(jiān)測本組患者均因腹壓過高，不得不行暫時性關腹。為了盡早行確切性關腹，必須嚴密監(jiān)測腹腔壓力變化。膀胱壓是反映腹腔壓力變化的可靠指標之一[1]。因此，我們對患者的膀胱壓進行了持續(xù)監(jiān)測。具體方法：囑患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與尿管相連接，通過三通管向膀胱內注入50～100m l的生理鹽水,連接測壓板以恥骨聯(lián)合為零平面，測得的水柱高度即為腹腔內壓力[2]。

2.1.3 病房的無菌管理患者住單人監(jiān)護病房，保持病房空氣新鮮、流通；紫外線消毒病房2次/日；用含氯消毒劑拖地，擦拭桌面、物品；保持床鋪的清潔、干燥。醫(yī)護人員在接觸患者前，先用抗菌洗手液清潔雙手，聽診器等醫(yī)療用物專人專用。護理中采取嚴密的保護性隔離措施及無菌操作技術。

2.1.4 留置管道的護理暫時性關腹患者留置的管道較多，護理中若稍有疏忽便可導致各種并發(fā)癥和手術失敗。因此，做好各種管道護理是暫時性關腹患者治療成功的重要環(huán)節(jié)之一[3]。對這些管道應妥善固定，并標注名稱；定時擠壓，保持通暢，注意無菌操作，防止逆行感染。嚴密觀察并定時記錄引流物的量、顏色、性狀及各種參數。

2.1.5 心理護理患者在得知未能一期關腹的情況后，常會表現(xiàn)出過度焦慮、擔憂、失望、緊張等情緒，而敞開的腹腔,裸露的腸管又使患者感到恐懼，護士應積極協(xié)助醫(yī)生對患者進行心理疏導，解釋延期關腹的必要性，介紹同類成功病例，減輕其心理負擔。通過鼓勵、支持性語言誘導其宣泄憂郁、緊張情緒，取得患者的信任，建立良好的護患關系。在做好保護性隔離的情況下，安排家人探視，給予患者精神上的鼓勵，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.6 并發(fā)癥預防與護理ACS患者病情危重，易出現(xiàn)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。本組有3例患者腹腔開放時間超過3周，由于長期臥床加之雙腔管沖洗引流，制約了患者翻身和活動，故每2 h幫助患者變換體位，拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰；使用氣墊床，骨突出位置給予托墊，保持床單位平整、干燥；抗靜脈血栓泵2次/日。本組有1例患者術后6周右下肢腫脹、疼痛，皮膚變暗，經超聲多普勒證實為脛后靜脈血栓形成，經抗凝、祛聚、活血等治療后痊愈。

2.2 開放腹腔的護理

2.2.1 保溫為防止腹腔開放后出現(xiàn)低體溫，影響機體代謝和凝血機制，對體溫<35℃的患者采取積極復溫措施。將腹腔沖洗液加溫至38℃～40℃，添加被服，定時監(jiān)測體溫。必要時使用電熱器和熱水袋保暖。

2.2.2 腹腔暴露臟器的護理暫時性關腹手術雖可糾正ACS，但術后管理不當易發(fā)生腸瘺、腹腔感染，甚至發(fā)生傷口撕裂等并發(fā)癥。每天換藥給患者帶來了巨大的痛苦，護士應協(xié)助醫(yī)生做好換藥工作。操作時動作應輕柔，創(chuàng)周消毒液以對皮膚刺激性較小的碘伏為宜；要注意觀察用于暫時性關腹的3L袋下腸管的腫脹、色澤和蠕動情況及腹腔內滲液情況。創(chuàng)周皮膚涂以氧化鋅軟膏保護。

2.2.3 覆蓋網片敷料的特殊處理為保持暴露腸管的濕潤及預防感染，創(chuàng)口宜用較厚的鹽水或碘伏紗布覆蓋，在敷料間放置多側孔引流管3根并連接負壓吸引器，及時吸出滲出液。早期創(chuàng)面滲出較多，宜隨時更換敷料，后期可1～2次/日。

2.2.4 皮膚護理由于腹腔開放和濕性療法時，腸液、腹腔分泌物和生理鹽水會浸濕、腐蝕創(chuàng)周皮膚。因此，要及時清洗擦干創(chuàng)周皮膚，并涂以氧化鋅軟膏保護。

2.2.5 營養(yǎng)支持因原發(fā)病嚴重，較長時間不能經口進食，患者營養(yǎng)消耗較大。為使患者及時得到營養(yǎng)補充，應早期開始營養(yǎng)支持治療。在腸道功能未恢復前可選擇腸道去污染，以消除腸內過度繁殖的細菌，并給予腸外營養(yǎng)。在此期間注意各環(huán)節(jié)的無菌技術操作，預防導管相關感染，監(jiān)測血糖、血脂、血氨及電解質改變，防止發(fā)生代謝紊亂。當患者腸道功能逐漸恢復，出現(xiàn)腸蠕動后，可經胃或腸造口管給予腸內營養(yǎng)。根據患者的病情和腸道耐受情況選擇適合的營養(yǎng)制劑，注意控制泵入速度、濃度、溫度和量。若出現(xiàn)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，應仔細分析原因，不可輕易放棄腸內營養(yǎng)。

3 體會

暫時性關腹對于腹腔高壓、嚴重腹腔感染患者的治療優(yōu)勢已逐漸得到國內外許多學者的認同。此類患者多處危重狀態(tài)，臨床治療時間長，而胃腸道裸露，使腹腔、切口感染及其他并發(fā)癥發(fā)生的危險性增高，給護理工作提出嚴峻的挑戰(zhàn)。因此，除了加強基礎護理外，還需要嚴密觀察與監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理潛在的不利因素和術后并發(fā)癥，同時，需特別注意腹內壓力監(jiān)測和對腹部傷口的護理，強化預防感染和心理護理，這都對暫時性關腹患者的康復起到重要作用。

[1]向可翠，王瑛，楊麗.肝移植延期關腹患者的護理[J].西南軍醫(yī)，2010，12（1）：144-145.

[2]趙雪.腹腔壓力監(jiān)測中的護理管理研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010（25）：3095-3096.

[3]姜金波，戴勇，朱民，等.真空敷料用于暫時性關腹的臨床研究[J].中國實用外科雜志，2006，26（1）：48-50.蕢

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1671-1246（2012）12-0146-02