我國城鎮(zhèn)代表性醫(yī)療保險模式的探索

邱云飛

(武漢科技大學 文法與經(jīng)濟學院,湖北武漢 430065)

一、傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式建立的背景及其利弊

20世紀50年代,中國傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度開始建立,它由面向城鎮(zhèn)職工的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療構成。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療是為適應高度集中的計劃經(jīng)濟,以國家工作人員和全民集體企業(yè)職工為主要對象并惠及其家屬的制度安排。這種制度安排在一定時期對解除城鎮(zhèn)疾病醫(yī)療后顧之憂和提高國民的身體健康和身體素質曾發(fā)揮過重大作用。

然而隨著中國經(jīng)濟體制改革的推進,傳統(tǒng)醫(yī)療保險模式喪失了相應的經(jīng)濟基礎和發(fā)展的環(huán)境,自身存在的一些內在缺陷不斷暴露出來。首先,公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療覆蓋面窄,僅限于機關事業(yè)單位職工和全民集體企業(yè)職工;其次,傳統(tǒng)的醫(yī)療保險全部由單位供給,享受公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的人員有病免費就醫(yī),該模式缺乏互助共濟性;最后,勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療籌資機制單一,保障水平高,其支出水平嚴重超出了政府財政以及企業(yè)的承受能力,容易導致政府財政超支和企業(yè)負擔累累。據(jù)資料統(tǒng)計,1993年全國公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療費用總額為465億元,1995年就已達到653.8億元,平均年增長近95個億,比1978年公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療兩項總支出增長24.2倍,即年均增長1.4倍,如此巨額支出和增長速度,壓得國家財政和企業(yè)喘不過起來,公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度走入無法擺脫的絕境。

二、現(xiàn)行的城鎮(zhèn)代表性醫(yī)療保險模式的現(xiàn)狀分析

經(jīng)過多年的試點工作與實踐經(jīng)驗,全國各省市以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統(tǒng)賬結合”為原則,加速推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系的建設,取得了顯著成效。目前,我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本上實現(xiàn)了體制轉軌和機制轉換。在體制上,完成了從原來公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會醫(yī)療保險型的轉軌。同時,實現(xiàn)了社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上,初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以各種形式的補充醫(yī)療保險為補充,多層次醫(yī)療保險體系的基本框架。總體上,我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險模式基本實現(xiàn)了多元化的發(fā)展。它形成了以基本醫(yī)療保險為主體,企業(yè)補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險為補充的多層次體系。

1.社會基本醫(yī)療保險模式

自1998年底我國開始實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來,參保人數(shù)逐年增長,由1998年的1878萬人增長到2005年的13783萬人,年均增長率為28130%,截止到2007年6月底,全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為16981萬人。基本醫(yī)療保險參保人數(shù)占城鎮(zhèn)總人口比重也有所增長,由1998年的4151%增長到2005年的24152%。2005年底,基本醫(yī)療保險基金收入140513億元,支出107817億元,累計結余127811億元。

總體上看,醫(yī)療保險改革取得了一定的成效,但是也暴露出一些問題,由此引起的消極后果也相當突出。具體而言,目前我國社會醫(yī)療保險主要存在如下幾個問題:

(1)基本醫(yī)療保險覆蓋面窄。社會醫(yī)療保險制度發(fā)展緩慢。據(jù)統(tǒng)計,2003年我國城市基本醫(yī)療保險的覆蓋面為30.4%。說明有一半左右的居民被排除在社會醫(yī)療保障之外。由此可見,現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的公平性非常低。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度所規(guī)定的參保人員并不包括所有的城鎮(zhèn)居民,新制度確定的目標人群是就業(yè)人員以及符合條件的退休人員,將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業(yè)人員排除在保障體系之外。就覆蓋面而言,甚至不及原有的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度。這一點明顯違背了醫(yī)療保障制度設計需要突出的、并為世界各國在實踐中普遍遵循的廣覆蓋原則。

(2)社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的問題。醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金構成,用人單位的繳費率為職工工資總額的6%,職工個人繳費率為本人工資的2%。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入個人賬戶,用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,30%記入個人賬戶,70%為社會統(tǒng)籌基金。主要的問題在于:實行個人賬戶和社會統(tǒng)籌相結合的集資和支付模式后,個人賬戶的積累如果本人由于健康而不用于支付醫(yī)療費的話,就可以長期存在賬戶中,以至于越積越多而得不到使用;而生病多的人,個人賬戶的錢不夠用,甚至總是空帳,而不能從統(tǒng)籌資金中支付,這種設計就不能充分地發(fā)揮醫(yī)療保險互濟的功能。

(3)醫(yī)療費用的控制問題。我國多年來的濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高及保費外流導致醫(yī)療衛(wèi)生資源的大量浪費和流失,大大加重了醫(yī)療和醫(yī)保成本。曾據(jù)有關部門披露的數(shù)據(jù),僅濫開藥、濫檢查造成的浪費達20-30%;有的平價藥房打出藥品降價45%的旗號仍有10%的利潤;如果再加上醫(yī)院亂收費和保費外流,浪費和流失費用應占總醫(yī)療費用的50%以上。

2.企業(yè)補充醫(yī)療保險模式

企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上,國家給予政策鼓勵,由企業(yè)自主主辦或參加企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)醫(yī)療保險一方面能滿足人們多層次醫(yī)療保障需要,另一方面能夠有效地補充基本醫(yī)療保險的不足。

目前,我國企業(yè)補充醫(yī)療發(fā)展緩慢,存在許多問題:首先,缺乏基本法律支撐,使其運行無法可依;其次,管理不規(guī)范,企業(yè)自主主辦的補充醫(yī)保的運行受企業(yè)經(jīng)營狀況的影響,醫(yī)保資金的運行缺乏有效監(jiān)管;再次,在基金的投資方面,我國金融產(chǎn)品種類相對匱乏,投資渠道不合理、投資效益不佳與投資風險并存。一方面是大部分基金主要用于存銀行、買國債,受益較低;另一方面,由于資本市場規(guī)則不健全,運作程序不規(guī)范,運行風險不可避免,職工的利益難以得到確實保證;最后,缺乏有經(jīng)驗的專業(yè)機構和專業(yè)管理人員。企業(yè)補充保險的管理運營十分需要專業(yè)機構和專業(yè)人員。我國企業(yè)補充醫(yī)保制度仍處于初步發(fā)展階段,基礎薄弱,缺乏經(jīng)驗,更缺乏大批有專業(yè)技能的經(jīng)營管理人員,傳統(tǒng)的管理機構還不適應企業(yè)補充醫(yī)保的發(fā)展需要。

3.商業(yè)保險醫(yī)療模式

商業(yè)醫(yī)療保險是現(xiàn)行醫(yī)療保險體系的重要組成部分,由單位和個人自愿參加。商業(yè)醫(yī)療保險更能滿足多層次醫(yī)療保障的需要,也具備較強的抵御風險的能力,是一種相對比較成熟的醫(yī)療保險形式,國家鼓勵用人單位和個人參加商業(yè)醫(yī)療保險。商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險的補充主要體現(xiàn)在三個方面:一是在醫(yī)療費用方面對基本醫(yī)療保險進行補充;二是在醫(yī)療項目方面對基本醫(yī)療保險進行補充;三是在范圍對象方面對基本醫(yī)療保險進行補充。

然而我國的商業(yè)醫(yī)療保險起步不久,還存在相當大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:醫(yī)療改革不到位,相關法律法規(guī)不配套;缺乏鼓勵開辦健康醫(yī)療保險的政策支持;保險公司自身的專業(yè)化經(jīng)營管理水平有待提高。醫(yī)療保險是一項專業(yè)性強、技術要求高、管理難度相對較大的業(yè)務。由于醫(yī)療保險在我國起步較晚,且長期作為從屬業(yè)務或附加險來對待,各保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術普遍缺乏,風險管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠,尚未建立起一支專業(yè)化人才隊伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強,險種單調重復,難以滿足市場的不同要求。

三、探索中的醫(yī)療保險模式分析

當前,我國的各種醫(yī)療保險模式均存在著不足,學界正致力于探索一系列更適合國家經(jīng)濟發(fā)展需求的醫(yī)保模式。以下將主要分析一種新的醫(yī)療保險運行模式:“四一三”模式。筆者認為該模式對我國醫(yī)療保險制度改革具有重大意義,因而單列其作為一種新型的醫(yī)療保險模式進行分析。

“四一三”模式是在客觀總結國務院“兩江”醫(yī)改試點經(jīng)驗和教訓的基礎上,吸取國內外多種醫(yī)保管理模式優(yōu)點而提出的一種健康保險管理新模式。“四一三”模式是“四定一自由三方付費”健康保險管理模式的簡稱。其主要作法是:

(1)四定:定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費用、定醫(yī)保水平和質量、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。也就是說,將所有參保人的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責任按人頭包干給定點醫(yī)院,費用超支不補,結余歸醫(yī)院。

(2)一自由。允許每位參保人有定期(一般每年一次)選擇一家自己相對滿意的綜合性醫(yī)院或醫(yī)院集團定點的自由,任何組織和個人不得干涉。

(3)三方付費。參保患者就診,由定點醫(yī)院、患者本人、醫(yī)保經(jīng)辦機構或政府三方共同支付費用。由定點醫(yī)院出大頭、患者本人出小頭、醫(yī)保經(jīng)辦機構或政府支付特殊費用(特殊費用為因大的傳染病或自然災害導致參保人群體致病致傷定點醫(yī)院無力承擔的費用)。“四一三”模式的作用歸納起來為兩條:一是通過讓醫(yī)院自己“點菜”自己“買單”,最大限度控制資源浪費和流失,大幅度降低醫(yī)療成本,為解決群眾看病貴創(chuàng)造更有利條件;二是通過加速醫(yī)院集團的建立和發(fā)展,讓更多的城鄉(xiāng)醫(yī)院和城市大小醫(yī)院成為“一家人”,從而加速醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效、合理流動,盤活現(xiàn)有大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源,為解決群眾看病難創(chuàng)造更有利條件。該模式尚處于探索階段,且取得了一定成效,投入運行需要得到政府的財政和政策的大力支持。

四、建立完善的醫(yī)療保險體系

研究我國代表性醫(yī)療保險模式的最終落腳點在于建立一個完善的醫(yī)療保險體系,解決我國居民的看病就醫(yī)問題,保障國民的身體健康和提高國民身體素質,以適應國家經(jīng)濟發(fā)展的需要。筆者認為通過完善現(xiàn)行各種醫(yī)療保險模式,建立多層次的醫(yī)療保險體系,以滿足不同人群的多層次的醫(yī)療保障需求,從而建立起一種廣覆蓋,保證全民公平享有的醫(yī)療保險體制。

1.基本醫(yī)療保險擴面

覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用工單位和職工,包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及職工,同時城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員也可參加基本醫(yī)療保險。滿足城鎮(zhèn)職工基本的醫(yī)療需求。

2.大力發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)療保險

政府應加大力度支持企業(yè)補充醫(yī)療保險,為其發(fā)展創(chuàng)造有利的外部環(huán)境。政府可通過以下稅收優(yōu)惠政策支持企業(yè)補充醫(yī)療保險。一是在企業(yè)補充醫(yī)保籌資方面實行免稅。二是在企業(yè)補充醫(yī)療基金的投資收益方面給予必要的優(yōu)惠政策。

3.充分發(fā)揮商業(yè)保險的作用

社會保險與商業(yè)保險有兩個基本相同點:第一,它們都是為了完善和健全社會保險體系,為市場經(jīng)濟提供配套服務的。第二,它們都能幫助社會成員解決因生、老、病、傷、殘等造成的生活困難。此外,商業(yè)保險具有靈活性和便利性,在實施方式、范圍、保障層次、保費投入等方面可根據(jù)個人的意愿和經(jīng)濟條件加以選擇。因此,商業(yè)保險完全有可能成為多層次醫(yī)療保險體系的有機組成部分。

4.實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療的有機結合

二元經(jīng)濟作用下的城鄉(xiāng)差別在醫(yī)保方面表現(xiàn)突出:我國城市30%的人口卻占有80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源,而農(nóng)村70%的人口僅占有20%的醫(yī)療衛(wèi)生資源。社會基本醫(yī)保覆蓋城鎮(zhèn)職工,廣大農(nóng)村人口不在基本醫(yī)保覆蓋之列,嚴重違背了醫(yī)保的廣覆蓋原則和公平性原則。加強農(nóng)村新型合作醫(yī)療建設,加大政府財政投入,建立與農(nóng)村經(jīng)濟水平相適應,城鄉(xiāng)略有差別的醫(yī)療保障,逐步縮小城鄉(xiāng)差距,最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保制度。

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