新農合醫療領域職務犯罪的表現形式與對策

劉雯

(重慶市大足縣人民檢察院，重慶402360)

新農合醫療領域職務犯罪的表現形式與對策

劉雯

(重慶市大足縣人民檢察院，重慶402360)

隨著新型農村合作醫療保險制度在全國的推進，各地不斷發生新農合保險基金被騙、新農合基金流失的問題，騙取、竊取、貪污“公共資源”的行為使新農合基金面臨極大的安全隱患。分析目前社會上出現的新型農村合作醫療領域職務犯罪的表現形式，剖析新農合醫療領域職務犯罪頻發的原因，提出針對性建議，有助于進一步完善新農合制度，更好地服務于社會主義和諧社會的構建。

新型農村合作醫療;職務犯罪

“新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)是指在政府組織引導下，農民自愿參加，由個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的新型醫療互助制度。”［1］這一制度對緩解農民因病致貧、返貧的現象具有十分重要的意義。在現實生活中，“新農合”基金卻淪為一些人眼中的“唐僧肉”，一些不法分子變相套取新農合資金，貪污、挪用新農合資金等，不僅嚴重侵害了農民利益，而且影響了新型農村合作醫療保險制度的發展，構成社會的不和諧因素。本文通過分析當前查辦的“新農合”資金職務犯罪案件，來透視這一領域犯罪的表現形式、案發原因，以便尋求解決對策，進而維護我國新型農村合作醫療保險的健康發展。

一、當前新型農村合作醫療領域職務犯罪的表現形式

(一)村干部在收取、管理新農合資金過程中貪污、挪用現象嚴重

新農合基金中農民個人繳費部分的籌集方式主要是鄉村干部上門收繳、設點收繳、代扣代繳等，而部分農民長期在外務工，生病住院的農民也只是一部分，相當一部分農民沒有生病住院，沒有產生報銷醫療費用的問題。因此，在收繳費過程中，一些鄉村干部和新農合管理員隱瞞部分農民上繳的參保資金，不入賬、不上報，挪作私用或貪污截留。

(二)鄉鎮衛生院院長、新農合管理人員在患者就診過程中騙取、套取新農合資金現象嚴重

鄉鎮衛生院作為新型農村合作醫療的基層醫療單位，承擔著主要醫治任務，是涉及“新農合”領域職務犯罪的多發部位。鄉鎮衛生院在一定程度上有很大的決策權、經濟管理權和財務審批權。

犯罪主體采取編造虛假病歷騙取新農合資金。犯罪主體對沒有在醫院就診的參保人，偽造或篡改其病名、病歷、處方和費用發票，甚至給已經參加城鎮職工醫保的人員提供發票遺失證明，用于新農合的二次報銷。并請人在住院病人報銷花名冊上簽字蓋章或按手印，達到套取保險金的目的。2007年10月，大足縣高坪衛生院院長萬某與醫生兼新型農村合作醫療報賬員黃某商謀，通過虛開病歷報假賬來套取國家新型農村合作醫療補償金47570．03元，共造虛假病例51例。

犯罪主體超權限套取新農合基金。犯罪主體對參合患者實施名不符實的治療項目，虛增病人住院費和藥費，達到套取保險金的目的。

犯罪主體克扣住院治療的參保人獲賠的保險金。鄉鎮衛生院醫務人員在縣新型農村合作醫療服務中心報銷領回保險金后，以有的費用未能獲賠為由，不支付給參保人，從而套取資金。

(三)醫患聯手共同騙取新農合基金現象嚴重

根據農村醫療保險基金的相關規定，患者的住院時間必須如實記載，如實到醫保處核算。一些醫院為了追求經濟效益、一些患者為了少交個人支付的部分費用，醫生主動與患者進行交流，讓他們多住一二天院，藥品照樣開，但把醫藥費的自付部分直接交給醫保負責人，醫院利用辦理出院手續的機會大打時間差，出院時不取醫保卡，醫院在發票上將住院時間延長至取卡日，以此與醫保處結算，獲取非法利益。再加上“新農合”補助款在資料準備和報賬程序上涉及環節多，要達到犯罪目的，只靠一個環節難以完成，所以有的負責聯系、借用農民的醫療證和戶口薄;有的負責購買、偽造就醫報銷憑證;有的負責到“新農合”管理中心報賬，形成較為成熟的車間運行模式，共同騙取新農合資金。

二、新型農村合作醫療領域職務犯罪的主要成因

(一)相關立法不力——懲處難

新農合尚不具備成熟的立法條件，只是出臺了一些相關意見。如2001年《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，2003年《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》和2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》。這些文件規定還沒有上升到法律的層次，沒有規定具體的權利義務及職責范圍［2］。由于新農合監管缺乏法律保障，大大降低了監管部門對違規行為的威懾力。新農合管理部門即使在監管中發現定點醫療機構存在變相套取新農合資金的問題，但沒有法律依據，一般也只能做出“扣罰補償款”的處罰，很難有效遏制違反新農合政策的行為。

(二)稽查力量薄弱——監管難

新農合作為我國一項惠農政策，因出臺時間不長，相關規章制度不夠完善。根據規定，只要有病人住院的醫療資料、有效身份證件和醫療證等，就應該報賬。一是因合作醫療證上沒有照片，醫生不能確認住院病人是否是參合農民本人，導致沒有參合農民冒用參合農民住院報賬，造成新農合專項基金損失。二是鄉(鎮)、社區衛生院基礎設施比較薄弱，一些鄉(鎮)、社區衛生院管理不規范，未設立現金流水賬，醫療收費仍是人工操作，沒有對收費系統進行電腦管理，增大了收費環節的監管難度，導致不法分子相互串通，采取制作假住院病歷及假發票，再利用看病農民提供的戶口簿、身份證、新農合醫療證等相關證件復印后，向縣農醫中心進行藥費報銷，為騙取新農合專項資金提供了可乘之機。三是雖然各級行政部門要定期檢查，但是在監管制度不完善的情況下，定點醫療機構集“運動員”和“裁判員”于一身，“新農合”在發展過程中出現各種問題不足為奇。

(三)社會誠信缺失——防范難

在市場經濟的大潮中，醫療衛生單位和醫務人員面臨著激烈的競爭和生存壓力。尤其是鄉鎮衛生院的技術力量薄弱，醫療設備落后，經濟效益較差，醫務人員待遇低，大多數基層衛生院舉步維艱。隨著新型農村合作醫療保險制度的實施，為鄉鎮衛生院提供了發展的機遇。但不少醫務人員法律意識差，平時的普法教育流于形式，真正知法懂法的不多，法制觀念十分淡薄。他們不是把握機遇提升自己，發展自己，而是利用監督制度的缺陷和管理上的漏洞，違反規定和職業操守，采取違法手段套取保險金，非法獲取小集體利益和個人利益，把新型農村醫療保險制度的實施作為難得的發財機會。有的甚至在法庭被告席上還不知道自己已經犯罪，錯誤地認為自己不是國家工作人員，利用職務之便“吃點、占點、撈點”都是正常的，不構成犯罪。

(四)宣傳不到位——維權難

提及新農合，大部分農民表示知道這一政策，但當問及新農合的報賬程序、報銷比例、報銷范圍等稍微詳細一點的內容時，大多數農民表示并不知情。根據2009年貴州省對參合農民的調查顯示:68．71%的被調查者不了解各級醫療機構報銷的起付線和封頂線，70．4%的被調查者只知道就診可以報銷，但不知道怎么報銷。盡管新型農村合作醫療對公示的項目、內容、形式和時間作了規定，但在實際操作過程中，公示內容是按季或月度綜合公示，對于一些參保人員住院、門診新農合報銷補償的情況，沒有依照醫療費用、審核同意、報銷補償一覽表的形式公布;由于對“新農合”制度的宣傳引導不到位，有些參合農民對其知之甚少，缺乏自身權益保護意識;少數農民法制觀念淡薄，在小恩小惠的誘惑下配合醫院做假，或隨意將自己的證件借給他人，或親自造假騙取醫療保險基金，為犯罪的發生提供了空間。

三、解決對策

(一)加強制度建設，提高法制化水平

從當前的現狀來看，至少應該有一部完整的法律來保障該制度的施行，而不能僅僅停留在不具有普遍約束力的條例、暫行規定和草案上［3］。建議國家啟動制定《農村合作醫療法》，以法的形式明確規定管理機構、經辦機構、監管機構的職權及責任，規定參合農民的權利和義務，規定選擇定點醫療機構的程序、方法和醫療行為，明確選擇合作醫療形式的基本原則及醫療費用的報銷比例等內容，從法律上為基金的安全和有效運行提供保證。有了相關的法規后，各地再根據當地農村經濟社會發展的實際情況，制定相應的新型農村合作醫療具體的操作辦法和實施細則，保障新農合制度的正常運行、管理、監督和規范。

(二)健全管理機制，強化監督機制

傳統合作醫療解體和失敗的原因之一，就是基金管理方面存在問題。新農合要汲取前車之鑒，完善相關的管理機制。一是建議對參合農民及住院農民的身份進行準確核實，并在合作醫療證上貼上照片，以便醫生對住院病人進行確認，防止冒名住院的現象出現。二是建議設立專門的新農合住院醫藥費報銷窗口，并設專人進行報銷審核，同時參照我國公費醫療報銷的做法，將報銷的住院費直接撥到參合農民的個人銀行賬戶上，避免鄉鎮衛生院直接經手報銷款。三是加快新農合信息平臺建設，逐步實現參合籌資、診療項目、支出審核、補償結算、基金管理的信息化，提高新農合管理水平。對定點醫院醫療行為以及藥品使用、醫療費用等情況實施便捷實時的網上監控，核實各項報銷的真實性，確保新農合專項基金的安全運行。四是建立和完善基金封閉運行機制。既要嚴格執行財政專賬管理、銀行專戶存儲、合管辦嚴格審核、財政復審劃撥、審計監督保障的資金管理機制;又要建立基金審計監督機制，每年對新型農村合作醫療基金進行定期審計，并將審計結果向社會公開;同時還要建立健全費用報銷公示機制，對農民住院費用報銷情況按月在醫療機構和所在村進行公示，以增強透明度。

(三)加強宣傳教育，增強維權意識

新型農村合作醫療制度是一項復雜的社會系統工程，涉及面廣，政策性、技術性都很強。作為新農合政策的直接受益者，農民有權對這一政策有更深層次的理解。當前參合農民對新農合往往存在兩種疑慮:一是發生的醫藥費能報銷多少;二是應報銷的醫藥費能否及時兌現。應報銷的醫藥費不能及時得到補償會使農民“冷卻”新農合［4］。因此，一方面要深入淺出地宣傳好新農合的有關政策、報銷比例等相關內容，普及新農合知識，使廣大參合農民了解黨的惠農政策，對自己的看病藥費能否報銷、如何報銷、報銷金額做到心里有數，充分發揮農民參與監管的作用。另一方面要通過業務培訓、法制教育等形式，提高新農合管理人員的工作責任感、業務水平和政治素質，增強抵制各種侵蝕和誘惑的自覺性，使其不敢犯罪、不想犯罪。

(四)健全懲防體系，構建惠農平臺

當前新農合職務犯罪呈現出涉及面廣、辦案取證困難、社會影響大等特點，要確保新型農村合作醫療這一惠農政策落到實處，檢察機關必須充分發揮檢察職能。一是要主動走訪衛生、財政、審計等涉及新農合管理和監督職能的部門和單位，深入農村、農戶了解情況，摸清底數，找準新農合領域賄賂犯罪易發部位和環節。二是要突出查辦社會上影響惡劣及人民群眾反映強烈的貪污、挪用、私分新農合資金的大案要案，結合查辦其他涉農職務犯罪，有效運用“抓系統、系統抓”的方法，精心組織系統查案工作，在短時期內查處一批新農合領域貪污賄賂犯罪案件，形成辦案聲勢和規模效應。三是堅持“懲防并舉、注重預防”的工作方針，做好警示教育、預防建議等工作，推動新農合中的預防職務犯罪工作，確保新農合專項基金合理、安全、有效運行，在新型農村合作醫療陣地上奏響和諧的音符。

［1］許琳．社會保障學［M］．北京:清華大學出版社，2005．

［2］孟翠蓮．我國新型農村合作醫療制度可持續發展研究［M］．北京:中國財政經濟出版社，2008．

［3］周畢芬，許文興，陳炳輝．建立新型農村合作醫療可持續發展的策略思考［J］．福建農林大學學報，2004，(2)．

［4］孫遠玲，李富貴，于潤吉．點評新型農村合作醫療實施中存在的問題［J］．中國衛生經濟，2005，(7)．

Analysis of Duty Crime's Forms of Expression，Reasons and Countermeasures in Areas of New Rural Cooperative Medical System

LIU Wen
(People's Procuratorate of Dazu County，Chongqing 402360，China)

With the advancement of the new rural cooperative medical insurance system，problems as fraud of new rural cooperative insurance fund，outflow of new rural cooperative fund continue to occur throughout various regions;fraud，theft，corruption of“public resources”inflict great potential safety hazard on the new rural cooperative fund．Manifestation of occupational crimes in new rural cooperative medical field currently seen in society is analyzed，reasons of frequency affairs in new rural cooperative medical field are explained，and specific proposals are given so as to further improve the new rural cooperative medical system，better serve the construction of socialist harmonious society．

new rural cooperative medical system;occupational crime

DF636

A

1674－0297(2012)01－0042－03

(責任編輯:李曉梅)

2010－04－16

劉雯(1985－)，女，重慶市人，重慶市大足縣人民檢察院辦公室干警。