臭氧治療腰椎間盤突出癥術后復發的療效分析

胡鴻，游箭，魏欣，鐘立明

(川北醫學院第二臨床醫學院，南充市中心醫院醫學影像科，介入放射科，四川 南充 637000)

臭氧治療腰椎間盤突出癥術后復發的療效分析

胡鴻，游箭△，魏欣，鐘立明

(川北醫學院第二臨床醫學院，南充市中心醫院醫學影像科，介入放射科，四川 南充 637000)

目的:觀察臭氧治療腰椎間盤突出癥術后復發的臨床療效。方法:經皮直接穿刺椎間盤及椎旁間隙注射臭氧。結果:穿刺成功率為100%，對8例估計穿刺困難的腰5/骶1椎間盤突出穿刺路徑進行術前模擬，獲得較好效果。52例患者術后隨訪3～24個月，優27例(52%)，良16例(31%)，優良率達83%。結論:臭氧是治療腰椎間盤突出癥術后復發的有效方法之一，具有操作簡單、可重復性強、治愈率高、并發癥少等特點。

臭氧;腰椎間盤突出癥;術后復發;穿刺;模擬

腰椎間盤突出癥是引起腰腿部疼痛最常見的原因之一，約有10%～18%的腰椎間盤突出癥患者最終需要手術治療。經過大量的實驗和臨床研究，該病的手術方式也有了很大的發展和創新，但臨床上仍有一些病例術后出現不同程度的臨床癥狀復發及并發癥，如陳澤等［1］報告經后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出發現部分病例神經根癥狀不緩解、硬脊膜破裂;余利民等［2］利用椎間盤鏡治療137例腰椎間盤突出患者出現神經根袖損傷、腦脊液漏;而有部分術后患者表現為術前并不感到疼痛的部位出現了癥狀和體征［3－4］。患者和醫生都對再次選擇較大手術治療持慎重態度，多數患者采用按摩、針灸、中藥、微波、手法等治療［5］，療效不一。我院通過臭氧治療腰椎間盤突出癥術后癥狀復發的患者，取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月至2012年3月因腰椎間盤突出癥術后腰腿部疼痛患者52例，其中男32例，女20例;年齡在29～65歲，平均45歲。復發時間最長8年，最短6個月。

1.2 臨床表現

癥狀:所有患者均有腰部及下肢疼痛，以腰痛為主28例，以下肢疼痛為主24例，部分患者伴有下肢麻木。體征;腰骶部叩壓痛30例，患側直腿抬高試驗(+)15例，股神經牽拉試驗(+)12例，健側直腿抬高試驗出現患側肢體牽拉性疼痛18例。

1.3 初次手術情況

腰4/5椎間盤突出者30例，腰5/骶1椎間盤突出者22例。采用開放式椎間盤摘除術者38例，椎間盤鏡髓核摘除術14例，已行2次及以上手術者8例。

1.4 影像學表現

所有患者均攝腰椎正側位片、腰椎間盤CT及腰椎MRI檢查。結果顯示同節段椎間盤復發突出5例，相臨節段椎間盤突出6例，硬膜外瘢痕粘連壓迫37例，椎小關節退變25例，椎間隙變窄23例。

1.5 操作方法

鑒于本組患者為椎間盤突出術后復發，應慎重對待患者，尤其腰5/骶1椎間盤突出者22例中，估計穿刺困難的8例患者選擇對其CT或MRI圖像在計算機上進行三維重建并進行腰5/骶1椎間盤側后方穿刺路徑的術前穿刺模擬，以提高穿刺成功率，減少穿刺對血管、神經的損傷。

患者取健側臥位，腰下墊軟枕，健側屈膝體位，常規消毒鋪巾，用C型臂DSA機標準正側位定位病變椎間盤，沿脊椎后正中線旁開8～10 cm作為穿刺點，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，持21G多側孔酒精注射針與軀體矢狀面呈35～45°夾角進針穿刺椎間盤，正側位透視針尖位于椎間盤中后1/3區域，經穿刺針勻速注入濃度為50 μg/mL臭氧10～15 mL。退針至椎間孔后緣平面(穿刺針退出椎間盤時有明顯落空感)，注入濃度為40 μg/mL臭氧8～10 mL，最后注入消炎止痛液約5 mL(2%利多卡因2 mL、曲安奈德2 mL、維生素B121 mL)。腰椎小關節退變明顯的患者再經皮直接穿刺脊神經后支區域，注入濃度40 μg/mL臭氧5 mL。

術后囑患者臥硬板床休息。常規用20%甘露醇250 mL、地塞米松5 mg及神經營養藥靜脈滴注3 d。癥狀反復者3～5 d后可重復臭氧注射治療。

1.6 療效評價

依據Macnab腰腿痛手術評價標準進行。優:癥狀消失，恢復原工作;良:癥狀基本消失，能從事一般工作;可:癥狀減輕，工作后有腰腿痛;差:癥狀無改善。

2 結果

本組患者經術前模擬評估8例腰5/骶1椎間盤的穿刺路徑，模擬中預計能穿刺至椎間盤中后1/3處，術中實際穿刺均能達椎間盤預定位置。

本組患者在DSA引導下病變椎間盤穿刺技術成功率為100%，透視下可見椎間盤內、椎間盤旁有臭氧的透光影。52例患者術后隨訪3～24個月，優27例(52%)，良16例(31%)，優良率達83%，可5例(9%)，差4例(8%)。其中出現癥狀反復者14例，共重復臭氧注射治療20次后癥狀緩解。所有患者均未發生血管損傷、椎間盤感染、神經損傷、腦脊液漏和氣顱等嚴重并發癥，另10例患者術后2～3 d出現輕度腰部脹痛，經對癥處理在1周內消失，未見發生嚴重腰部脹痛。

3 討論

3.1 術后復發的原因

一般認為腰椎間盤突出外科手術后癥狀復發的原因:①髓核摘除不徹底，殘留髓核易再次突出［6］。②因手術切除部分椎板、小關節、纖維環及髓核組織，脊柱生理結構發生改變，導致術后腰椎的不穩［6－7］，加速殘余椎間盤的退變，容易使其發生游離而突入椎管;另外術后過早活動、負重以及劇烈運動［8］，亦造成或加重手術節段的不穩定，進而導致椎間盤的再次突出。③神經根粘連、硬膜外瘢痕牽拉、椎管以及側隱窩狹窄未解除，也可再次復發。胡春明等［9］對178例腰椎間盤突出患者外科手術前CT影像學進行統計，共有212個節段椎間盤突出，均可見不同程度向椎管內突出的軟組織密度。本組患者術后影像學主要表現硬膜外瘢痕粘連壓迫，腰椎小關節退變。腰椎間盤術后椎間盤內壓明顯降低，其同節段椎間盤復發突出可能性較小，本組病例僅5例表現同節段椎間盤復發突出，6例表現相臨節段椎間盤突出，而絕大多數患者腰椎間盤不突出位仍出現明顯腰腿部疼痛。結合本組12例患者查體時股神經牽拉試驗(+)，18例健側肢體抬高試驗出現對側肢體牽拉性疼痛，這與傳統認為腰椎間盤突出對硬膜囊和神經根的機械壓迫出現相應腰腿部疼痛不相符合，我們認為椎間盤術后硬膜外瘢痕牽拉引起神經根活動受限和自身免疫性炎癥是引起椎間盤術后腰腿疼痛的重要因素，這與有學者認為術后癥狀復發主要與脊柱生理結構破壞、自身免疫性炎癥和硬膜外瘢痕形成有關［10］相符合。

3.2 治療方法

用于腰椎間盤突出癥術后癥狀復發的治療方法較多，常用有保守治療和再次手術治療，前者療效有限，后者有腰椎間盤再次摘除術、后路腰椎間融合術、椎間孔腰椎間融合術等手術方式，但仍有一定創傷并對患者產生一定的心理壓力。微創技術(如顯微內窺鏡下椎間盤切除術［11－12］)與介入技術(經皮激光汽化減壓術［13］、臭氧消融術［14－15］)治療腰椎間盤突出癥明顯減少手術創傷，術后患者恢復較快，手術效果較好，同時采用微創技術與介入技術治療腰椎間盤突出癥可以使術后復發的再次手術治療變得容易和被患者接受。

國內外臭氧治療腰椎間盤突出已有較多報道［16］，其主要機理為臭氧的氧化、抗炎及鎮痛作用［17］，治療腰椎間盤突出術后復發的報道不多［14－15］。本組有8例患者行2次及以上手術，術后癥狀改善不明顯，部分患者癥狀甚至加重。我院采用C型臂多體位透視下經皮穿刺椎間盤注射臭氧，使臭氧直接作用于髓核，通過椎間盤破口向椎管及神經根周圍彌散，通過椎旁注射臭氧分布在神經根管及側隱窩周圍，通過椎小關節注射臭氧分布在脊神經后支周圍，利用臭氧的氧化、抗炎、鎮痛及松解神經根與周圍組織粘連［18］作用，從而達到緩解疼痛的目的。本組病例優良率83%，取得較好療效。

3.3 術前穿刺模擬的價值

作者曾在86例經皮激光汽化減壓術治療腰椎間盤突出患者中獲得96.5%的穿刺成功率、78%的顯效率，無嚴重并發癥的療效［13］;在另16例L5－S1椎間盤穿刺模擬提高了實際穿刺成功率［19］;本組52例穿刺技術成功率達100%，另對8例估計穿刺困難的腰5/骶1椎間盤穿刺路徑進行術前模擬，獲得較好效果，說明術前穿刺模擬的重要性，即可達到提高穿刺成功率，又可達到避免發生血管損傷、神經損傷，減少手術風險的目的，尤其是對于腰椎間盤突出術后復發或有心理壓力的患者有益。

總之，腰椎間盤突出術后腰腿疼痛的不明原因較多，需要從發病機制、診斷方法及治療方法等多方面進行深入研究。臭氧注射治療是結合微創和抗炎等機制為一體的新方法，不僅可以快速拮抗炎性介質和松解神經根與周圍組織粘連緩解疼痛，還可保證局部的解剖關系不被破壞，具有操作簡單、可重復性強、治愈率高、并發癥少［16］等特點，值得臨床推廣應用。

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The analysis of efficacy which ozone treatment of the recurrence after lumbar disc herniation surgery

HU Hong，YOU Jian△，WEI Xin，ZHONG Li-ming
(Department of Medical Imaging，Department of Intervention radiology，Nanchong Central Hospital，Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

Objective:To observe the effect of ozone treatment in the recurrence after lumbar disc herniation surgery.MethodsO-zone was injected beside the percutaneous lumbar disc and the paravertebral space.Results:Puncture success rate was 100%.The good results were obtained at an estimated puncture because of the difficulty of puncture approach in the fifth lumbar and first sacral disc in eight cases.52 patients were followed up for three and 24 months after the procedure The results were:excellent in 27 cases(52%)，and good in 16 cases(31%)，the total efficiency was is 83%.ConclusionOzone treatment is one of the effective methods in the treatment of recurrence after lumbar disc herniation surgery.It has a simple，reproducible，high cure rate and few complications.

Ozone;Lumbar disc herniation;Recurrence after surgery;Puncture;Simulation

1005-3697(2012)04-0335-03

R681.5+3

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.008

國家自然科學基金(30770611);四川省科技廳應用基礎項目(07JY029－030)

2012-05-18

胡鴻(1972-)，男，四川岳池人，主治醫師，主要從事介入放射工作。

△通訊作者:游箭，E-mail:cqjr1997@163.com網絡出版時間:2012-7-80∶29

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.335_008.html