經皮腎鏡碎石術后常見并發癥分析及處理

何俊，余周，孫先禹，何躍，楊平

(遂寧市中心醫院泌尿外科，四川 遂寧 629000)

經皮腎鏡碎石術后常見并發癥分析及處理

何俊，余周，孫先禹，何躍，楊平

(遂寧市中心醫院泌尿外科，四川 遂寧 629000)

目的:探討經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)常見并發癥處理及其防治措施。方法:回顧性分析2003年9月至2011年9月在我院行PCNL治療的856例上尿路結石患者的臨床資料，并對此手術的常見并發癥和防治措施進行分析和討論。結果:856例患者，共行987例次手術。并發術中出血27例，其中23例經處理出血停止，繼續手術，4例活動性出血，予放置腎造瘺管，改行二期PCNL治療，術后遲發性出血12例，其中6例經夾閉造瘺管，絕對臥床、輸血及使用止血藥后出血停止，3例經穿刺竇道Foleys管球囊壓迫止血后成功止血，3例行介入治療栓塞出血血管成功止血。術后出現高熱、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%)。術中發生胸膜損傷導致胸腔積液4例。8例術后腎造漏管口周圍漏尿，經調整引流管深度及更換敷料等處理后好轉。術后發生結石殘留也比較常見，本組資料一期手術后結石殘留率為15%(128/856)，再次手術后為7.8%(67/856);總的結石取盡率為92.2%(789/856)。結論:術中、術后遲發性出血，術后感染是PCNL常見的并發癥，而胸膜損傷、腎造漏管口周圍漏尿也常常發生，應當予以重視。雖然PCNL術后仍可能存在結石殘留問題，但它的微創和可重復取石的優點使其成為復雜性上尿路結石的首選治療手段。

經皮腎鏡碎石;并發癥;出血;感染

隨著微創外科的發展，經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)已成為治療上尿路結石的主流術式，具有創傷小、出血少、預后好、恢復快、并發癥少、可以重復等優點，是近幾年來泌尿外科熱門手術。AUA在尿石癥診治指南中已經將PCNL作為治療復雜性上尿路結石的首選方案［1］。但隨著該技術的廣泛開展，各種臨床并發癥也相應增多，其中最常見為出血、感染、周圍臟器損傷、管周漏尿、結石殘留等。它直接影響患腎功能，甚至威脅患者的生命。現對我院2003年9月至2011年9月收治的856例行PCNL出現并發癥病例進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者856例，男487例，女369例，年齡在17～75歲之間，平均年齡(40±6)歲，結石大小1.5～6.5 cm。平均2.5 cm。其中合并糖尿病18例，高血壓87例，中段尿培養有細菌生長38例，68例曾行體外沖擊波碎石治療，15例曾行切開取石手術，腎功能不全26例(血肌酐180～350 μmo/L)。腎功能良好的患者術前接受泌尿系B超、KUB(泌尿系平片)和靜脈尿路造影及CT檢查，腎功能較差者則行B超、KUB及MRU檢查，部分病例行腎臟結石CT三維重建及CTU(計算機斷層掃描尿路重建)檢查。132例中段尿培養發現細菌生長，依據培養結果，術前3 d靜脈使用敏感的抗生素治療。

1.2 手術方法

全麻或者腰硬聯合麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下患側逆行插管F5輸尿管導管至腎臟，保留輸尿管導管并妥善固定，改俯臥位，患腎區域墊高，向輸尿管導管內推注20%泛影葡胺，在C臂監視下或者B超定位下穿刺，一般選擇11肋間或12肋下，在肩胛線至腋后線范圍內選擇最佳角度和位置，用18 G針穿刺腎盂、腎盞，若有尿液滴出或直接觸碰到結石感后置入斑馬導絲，沿導絲置入筋膜擴張器，自F8起，逐級擴張通道至F22，然后置入輸尿管鏡或腎鏡，行氣壓彈道碎石。術畢放置F5雙J管，F16～F18腎造瘺管。術后3～5 d復查KUB片，術后7 d以上可以二期、三期取石或者體外碎石。

2 結果

856例患者中，共行987例次取石手術。其中單通道取石863例，二通道或者三通道124例;一期取石915例次，二期72例次;平均手術時間82 min，總結石取盡率為92.2%。術中、術后發生并發癥74例次8.6%(74/856)。并發術中出血27例，其中23例經處理出血停止，繼續手術，4例活動性出血，予放置腎造瘺管，改行二期PCNL。術后遲發性出血12例，其中6例經夾閉造瘺管，絕對臥床輸血及使用止血藥后出血停止，3例經穿刺竇道Foleys管球囊壓迫止血后成功止血，3例行上述處理無效行介入治療栓塞出血血管成功止血。術后出現高熱、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%);術中發生胸膜損傷導致胸腔積液4例，經安放胸腔閉式引流治愈。8例術后腎造漏管口周圍漏尿，經調整引流管深度及更換敷料等處理后好轉。術后發生結石殘留也比較常見，本組資料一期手術后結石殘留率為15%(128/856)，再次手術后為7.8%(67/856);總的結石取盡率為92.2%(789/856)。無腎臟嚴重出血不止感染等行腎切除及腹腔器官損傷病例。

3 討論

PCNL是處理腎臟鑄型結石、腎盂內2 cm以上結石及輸尿管上段結石伴有上尿路梗阻最有效安全的微創手術，已經成為該類結石治療的首選。Feadbetter和Johannson于1976年最早開始應用，具有手術時間短、結石清除率高、療效滿意、相對微創等特點。上世紀80年代我國學者對傳統的PCNL進行改進，將穿刺通道擴張到14 F或16 F，以輸尿管鏡代替腎鏡手術，顯著降低了術中大出血，創傷更小，安全性更高。近年來為兼顧安全及取石速度又以標準通道F22為主行PCNL。國外文獻報道經皮腎術后并發癥發生率為5%～14%，國內報道為6.2%［2－3］，本組為8.6%(74/856)，較國內報道稍高，主要在技術開展的早期發生較多。

3.1 出血是PCNL術最常見的并發癥

經皮腎手術因其穿刺的盲目性和穿刺過程的不可直視性而容易出現術中術后出血，了解經皮腎取石術出血的原因，可以積極預防和正確處理，對臨床實際操作有指導意義。王宇雄、李遜等報道11年行經皮腎取石5472例次，發生術中、術后大出血39例，發生率0.71%［4］。本組發生率4.5%(39/856)，高于報道，均采取積極處理措施，及時控制出血，沒有嚴重出血不止行腎切除病例。何永忠等［5］報道3 812例MPCNL術后遲發大出血12例，發生率0.31%，本組術后共發生12例，發生率1.4%。出血的原因主要有:①患者的全身因素如合并有凝血功能障礙、糖尿病、血管病變等;②局部的損傷，多次穿刺或集中在某一腎實質區域試穿及腎造瘺通道反復擴張造成腎內動靜脈瘺、假性動脈瘤形成;③筋膜擴張動作粗魯，進管過深，擴張過大，碎石時鏡體擺動幅度過大導致腎臟撕裂傷，或者頻繁進出較狹窄的腎盞頸取石;④合并感染時出血也相對難以控制。在臨床工作中我們注意到采取如下措施可以防范減少出血的發生:①精確穿刺定位，PCNL是在人工建立皮腎工作通道的基礎上進行的，準確定位、建立理想的工作通道是順利完成PCNL的關鍵。穿刺針抵達的目標位置一般定在腎盞、腎盂液性暗區的中心或結石表面，穿刺部位應選擇在腎臟后外側，經中盞或下盞遠離腎門的“無血管區”［6］。②工作通道的適度擴張，腎造瘺通道擴張造成腎實質損傷出血最多見［7］，本組共發生27例。在擴張的過程中，無論采用何種器材，都要沿著導絲進行擴張，要求每次擴張方向一致，旋轉著擠壓式前進，并要注意保護好斑馬導絲不要脫出，寧淺勿深，不要擴張到對側的腎實質，否則會引起嚴重的出血，對于復雜的腎結石采用多個通道，避免為了取石強行擺動鏡體造成盞頸撕裂，有時需分期多次手術取石。③避免集合系統刺穿和撕破以及術前感染的控制。本組4例術中活動性出血，及時終止手術放置腎造瘺管并夾閉，改行二期PCNL。

PCNL手術后患者幾乎均有不同程度的出血，但經過腎造瘺管夾閉2 h、臥床休息、止血治療等對癥處理后，出血多能控制。本組術后遲發性出血12例，術后6～14 d發生，其中6例經夾閉腎造瘺管，絕對臥床、輸血及使用止血藥后出血停止，3例經穿刺竇道Foleys管球囊壓迫止血后成功止血，3例行上述處理無效積極行介入治療，超選擇出血血管并栓塞成功止血。

3.2 術后感染也是PCNL術常見的并發癥

文獻報道［8］PCNL術后菌血癥發生率高達37%。盡管術前使用抗生素，尿培養無細菌生長，多達30%的患者經PCNL取感染性結石后，出現菌尿。而經皮腎鏡取石術出現膿毒敗血癥休克的發生率約在0.25%～1%［9］。本組病例術后出現高熱、感染23例次(2.7%)，其中包括2例感染性休克(0.23%)。我們發現引起感染的原因主要有:①患者自身因素，包括全身狀況和局部因素。全身狀況如年齡偏大、合并有糖尿病、免疫功能低下等。局部因素包括患者泌尿系畸形、合并有感染，如腎盂內感染或結石的炎性核心等。②手術因素，術中泌尿系黏膜損傷、腎盂穿孔所導致的尿外滲;術中沖洗液壓力過高所致感染腎盂液的逆滲;③結石過大手術時間過長，以及術后引流不暢等原因。所以充分的術前準備，包括積極控制血糖等易感因素，常規行中段尿培養，術前選用敏感的抗生素控制。術中低壓沖洗，腎盂正常壓力為0.13～1.33 KPa，超過13.30～17.29 KPa時會出現灌注液反流［10］，增加術后感染率。如發現腎積膿或者結石上覆蓋膿苔及時引流，改行二期手術，也可以明顯降低感染的發生率。

3.3 周圍臟器損傷

本組未發生經皮腎穿刺損傷腹腔器官，共發生4例(0.45%)經皮腎穿刺損傷胸膜，術中發生胸腔積液，均為于第10肋間穿刺上盞時損傷胸膜。對于腎上盞及第10肋間穿刺的選擇應謹慎，應想到胸膜損傷的可能。術中通過超聲了解肺下界的位置，實時監測定位可以看到穿刺針通過的軟組織結構，可有效避免傷及鄰近組織器官等并發癥的發生。術中應注意患者呼吸變化，監測血氧飽和度，發現胸腔積液及時行胸腔閉式引流。

3.4 腎造瘺管周漏尿

腎造瘺管對于壓迫腎穿刺通道止血、引流、保護腎功能、觀察引流尿液的顏色很重要，并且為再次手術取石保留通道。本組8例術后腎造漏管口周圍漏尿，我們發現幾乎所有的病例都是腎造瘺管安放過深，進入輸尿管上段導致引流不暢，經調整引流管深度及更換敷料等處理后好轉。目前有部分學者認為，術后留置腎造瘺管會引起患者局部疼痛不適，延長術后愈合時間，對于腎盂內單純的、術后無結石殘留、積水輕微的患者可不必留置腎造瘺管［11］。

術后發生結石殘留也比較常見，本組資料一期手術后結石殘留率為15%(128/856)，再次手術后為7.8%(67/856);總的結石取盡率為92.2%(789/856)。雖然PCNL術后可能存在結石殘留問題，但它的微創和可重復取石的優點使其成為復雜性上尿路結石的首選治療手段。

目前PCNL已在絕大多數醫院開展.并且越來越受到廣大泌尿外科醫師的重視和歡迎，重視術中、術后各種并發癥的防治以及積極處理將有利于此項技術的廣泛開展。

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The complications of percutaneous nephrolithotripsy and cured procedures

HE Jun，YU Zhou，SUN Xian-yu，HE Yue，YANG Ping
(Department of Urology，Suining Central Hospital，Suining 629000，Sichuan，China)

Objective:To discuss the complications of percutaneous nephrolithotripsy(PCNL)and prevention and post treatment procedures.Methods:A retrospective analysis of clinical data from 856 patients who accepted PCNL during 2003.9 to 2011.9，was made along with a discussion of the complications and treatment procedures.ResultsThere were 856 patients who had 987 operations，27 patients had bleeding in the operation and 23 of them continued with the operation.Four patients had active bleeding，requiring the placement of a nephrostomy tube for the secondary operation.There were 12 patients with imngfire hemorrhage after operation.Six were cured by clipping the nephrostomy tube，bed rest，blood transfusion，and injected hemostatics.Three were cured by placing Foley's balloon catheters in sinus.Three were cured by vascular embolotherapy.Twenty-three patients had fever and infection(2.7%)，including two septic shock.Four patients had pleural effusion because violations of the pleura.Four patients had leaking urine around nephrostomy tube.This was cured by an adjusting the depth of the draft tube and dressing changes The other complications were residual atones，In our data，the remaining rate of one-stage operation was 15%(128/856).The rate of secondary operation was 7.8%(67/856)，and the total eliminating rate was 92.2%(789/856).ConclusionThe commonest complicationto PCNL is intraoperative and postoperative bleeding and postoperative infection，but the violation of the pleura and leaking urine around the nephrostomy tube often happens Therefore，emphasis is needed for postoperative care.Though residual atones can be a problem of PCNL，it is a first choice for complex upper urinary stones because of the minimally invasive and repeatable lithotripsy.

Percutaneous nephrolithotripsy;Complications;Bleeding;Infection

1005-3697(2012)04-0384-04

R473.6

A

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.021

2012-03-06

何俊(1970－)，男，四川遂寧人，副主任醫師，主要從事泌尿外科腔鏡治療。E-mail:snsyy_mnwk@126.com

時間:2012-7-80∶29

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.379_020.html

(學術編輯:鄧顯忠)