慢性硬膜下血腫術后繼發性顱內血腫病例分析

趙雷，胡開榮，李永康

(南部縣人民醫院，四川 南部 637300)

慢性硬膜下血腫術后繼發性顱內血腫病例分析

趙雷，胡開榮，李永康

(南部縣人民醫院，四川 南部 637300)

目的:探討慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后繼發性顱內血腫的原因及相應的防治措施。方法:回顧性分析我院2003年至2011年收治的167例慢性硬膜下血腫患者，統計術后繼發顱內血腫的病例，并總結出血原因和有效的防治措施。結果:術后繼發顱內血腫10例:手術術區周圍急性硬膜外血腫2例，急性硬膜外硬膜下混合血腫1例，急性硬膜下血腫1例，腦內血腫3例，手術同側遠隔部位急性硬膜下血腫2例，對側急性硬膜下血腫1例。本組全部治愈，遺留輕度肢體功能障礙3例。結論:鉆孔沖洗引流術是治療慢性硬膜下血腫的首選方法，具有創傷小、操作簡單、治愈率高的優點。但對其嚴重的并發癥繼發性顱內血腫仍需重視。

慢性硬膜下血腫;鉆孔沖洗引流術;繼發性顱內血腫

我院2003年至2011年采用鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫患者167例，取得良好療效。但術后仍有10例出現繼發性顱內血腫，現對其原因和處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共167例，男性103例，女性64例，年齡12～91歲，60歲以上132例，平均年齡67.8歲;有明確外傷史104例，外傷后距手術時間1～5個月。

1.2 癥狀和體征

頭昏或頭痛151例，肢體不同程度偏癱139例，意識障礙9例，昏迷伴瞳孔散大4例，伴有高血壓病史37例，伴糖尿病史7例，伴有凝血功能障礙2例。

1.3 CT掃描

本組患者術前均行頭顱CT檢查。雙側血腫32例，單側血腫135例，低密度57例，等密度67例，混雜密度43例，腦中線移位＜1.0 cm 44例，＞1.0 cm 123例。

1.4 治療方法

本組患者163例行單孔引流、4例行雙孔引流。清理能配合手術者采用局部麻醉，意識障礙、躁動不安不能配合手術者采用全麻。單孔引流于血腫最厚層面鉆孔，雙孔引流分別于血腫前后兩邊緣內3～5 cm處鉆孔［1］。電凝硬膜血管，十字切開硬膜，見陳舊性積血溢出，將引流管置入硬膜下沖洗至水清。術后閉式引流48～72 h拔管，最長不超過1周［2］。術后宜采用頭低位、臥向患側，多飲水，一般不用脫水劑，適當補充低滲液，防止低顱壓，以利于腦復位;根據手術后引流時間，預防性應用抗生素3～5 d［3］。術后48 h內要特別注意患者的臨床表現和生命體征，如果在此期間患者有劇烈頭疼、噴射樣嘔吐，無法解釋的瞳孔不等大，血壓增高，脈搏、呼吸緩慢，肢體偏癱、失語等應考慮有繼發性顱內血腫，應及早進行CT復查，明確后盡早處理。

2 結果

術后繼發顱內血腫10例，其中手術同側術區周圍急性硬膜外血腫2例，急性硬膜外、硬膜下混合血腫1例，急性硬膜下血腫1例，腦內血腫3例，手術同側遠隔部位急性硬膜外血腫2例，對側急性硬膜外血腫1例。全組患者均治愈，但遺留輕度肢體功能障礙3例。

3 討論

慢性硬膜下血腫指外傷后3周以上開始出現癥狀，位于硬膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫，多見于小兒及老年人。絕大多數都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕后著力時，腦組織在顱腔內的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。非損傷性慢性硬膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關。過去多認為慢性硬膜下血腫的形成是由于包膜血管的血漿滲入，增加了囊內滲透壓，致使血腫的體積不斷擴大，近年的研究表明，其形成的機理是因血腫包膜的外層內微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，使血腫體積逐漸擴大［4］。治療方法以鉆孔引流為首選。術后繼發性顱內血腫為其嚴重的并發癥，本組發生率為5.99%。筆者現對本組繼發性顱內血腫的發病原因以及防治措施報告如下。

3.1 術區(鉆孔處)硬膜外血腫

本組患者2例，1例開瓣手術治愈、另1例保守治療治愈，此類血腫發生的主要因素為術者在顱骨鉆孔時用力過猛、過大，造成硬膜剝離，硬膜上的出血點與骨孔緣的滲血處理不當，出血滲入骨板下，形成硬膜外血腫［5］。預防措施主要有:①顱骨鉆孔時用力適中，不宜過大、過猛;②硬膜上的出血點及骨孔緣滲血應妥善止血，必要時懸掉硬膜［6］。③切開時先切一小口，緩慢放出血腫液;④清除血腫后，腔內注滿生理鹽水，以便排氣及腦移位。

3.2 急性硬膜外硬膜下混合血腫

本組患者1例，保守治療治愈。本類血腫的發生機制與預防措施同第1類血腫(術區硬膜外血腫)。

3.3 急性硬膜下血腫

本組患者1例，開顱手術治愈，發生的原因可能有:①置管時引流管損傷腦皮層血管;②清除血腫過快，顱內壓驟降，腦組織快速移位，匯入矢狀竇的腦皮層血管撕裂［7］。預防措施有:①鉆孔后適當擴大骨孔，直徑約1.5～2.0 cm［5］，且硬膜切口稍大于引流管，以利于引流管放入;②選用質地較軟的硅膠管或8號尿管小心放入囊腔，長度不能超過血腫腔半徑［8］，避免損傷腦組織和血管;③切開硬膜后應緩慢釋放血腫液，避免顱內壓驟降、腦組織快速復位、撕裂橋靜脈。

3.4 腦內血腫

本組患者3例，保守治療，均遺留有輕度肢體功能障礙。發生的主要原因有:①血腫快速清除后致術區腦血流突然增多，局部自身調節功能失調的血管破裂出血［9］;②術前存在潛在腦挫傷灶出血;③術中術者操作不當，誤將引流管插入腦組織損傷腦實質而形成腦內血腫［10］，本組2例系此原因所致。本類血腫的預防措施與急性硬膜下血腫類似，但仍應強調術前認真分析影像資料，定位力求準確，鉆孔避免靠近血腫腔邊緣，術中操作精細、輕柔，術后認真觀察及早處理，避免人為因素造成此類嚴重并發癥及不良后果發生。

3.5 遠隔部位急性硬膜外血腫

本組患者2例，保守治療治愈。發生的主要因素考慮為:①常為老年患者合并腦萎縮、硬膜與顱骨內板附著疏松，易于剝離;②術中快速清除血腫后，顱內壓驟降，硬膜與顱骨內板剝離形成血腫;③凝血機制障礙。預防措施有:①仍強調術中切開硬膜后緩慢釋放血腫液;②術后血腫腔注入生理鹽水，維持顱內壓力平衡，以防硬膜下陷造成出血;③有凝血機制障礙者術前應積極糾正凝血機制障礙。如為凝血因子缺乏者，可補充相應的凝血因子或輸入新鮮血漿，如為血小板功能異?；蜓“逑陆嫡撸奢斎胙“?。必要時請血液科醫師會診協助處理。

3.6 對側以及遠隔部位多發急性硬膜外血腫

本組患者1例，保守治療治愈。本類血腫罕見，發生機理亦不詳，推測與遠隔部位急性硬膜外血腫類似，預防措施亦相同。

［1］朱保平，渠敬峰，郭宗楊，等.慢性硬膜下血腫臨床特點及術后并發癥分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2008，13(3):176－177

［2］溫達，馮子駒.鉆孔尿激酶灌注負壓吸引治療急性硬膜外血腫16例［J］.川北醫學院學報，2004，19(4):43－44

［3］劉樂，孫明亮.臨床路徑管理匯編［M］.北京:科學技術出版社，2010.262

［4］段國升，朱誠.手術學全集神經外科卷［M］.北京:人民軍醫出版社，1997.90

［5］周躍，顏艾.慢性硬膜下血腫術后并發癥防治體會［J］.中華神經外科雜志，1998，5(14):315－316

［6］林荔青，王展.慢性硬膜下血腫108例治療分析［J］.山東醫藥，2010，50(12):25

［7］趙繼宗.神經外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2007.317

［8］王忠誠.神經外科手術學［M］.北京:科學出版社，2001.387

［9］陳建良.慢性硬膜下血腫的某些進展［J］.國外醫學神經病學神經外科學分冊，2001，14:182－185

［10］金科，褚榮濤.慢性硬膜下血腫術后出現顱內血腫8例臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2010，13(23):53－54

1005-3697(2012)04-0409-02

R651.15

B

10.3969/j.issn.1005-3697.2012.04.028

2011-12-09

趙雷(1975－)，男，四川南充人，主治醫師，主要從事神經外科工作。E-mail:568212682@qq.com

時間:2012-7-80∶29

網絡出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20120708.0029.201204.393_025.html

(學術編輯:唐曉平)