高壓氧治療顱腦損傷的護(hù)理進(jìn)展研究

閆立杰

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

高壓氧治療顱腦損傷的護(hù)理進(jìn)展研究

閆立杰

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

對(duì)顱腦損傷患者在進(jìn)行高壓氧治療前、治療中的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，提出應(yīng)對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行高壓氧治療的不同階段、患者病情的不同和可能發(fā)生的并發(fā)癥等進(jìn)行綜合分析，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，提高臨床療效.指出高壓氧治療過(guò)程中的護(hù)理質(zhì)量的高低，將直接影響患者的治療效果、疾病的預(yù)后、病程的長(zhǎng)短，甚至危及生命.制訂預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施并加強(qiáng)治療中病情觀察，是預(yù)防高壓氧治療顱腦損傷的并發(fā)癥，保證治療效果的關(guān)鍵.

顱腦損傷；高壓氧治療；護(hù)理

在高壓氧下，通過(guò)有效擴(kuò)大氧的彌散半徑而增加血氧含量、提高血氧分壓；在高壓氧下血管收縮血流量減少可降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞、促進(jìn)覺(jué)醒、恢復(fù)神經(jīng)功能等.在高壓氧下椎動(dòng)脈系統(tǒng)血流量增多，使腦干、小腦獲得充足的氧供及血液供應(yīng)，加速腦干、小腦損傷的修復(fù)，改善網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，利于病人意識(shí)恢復(fù)和清醒.顱腦損傷的病理、生理改變很復(fù)雜.顱腦損傷后主要有下列病理改變：腦缺血、缺氧；腦水腫；顱內(nèi)血腫；顱內(nèi)壓力升高；彌漫性腦損傷；腦的有效血流量明顯降低；腦疝形成等.從而導(dǎo)致腦組織發(fā)生不同程度的變性、壞死，并形成組織缺氧一腦水腫的惡性循[1]，在此過(guò)程中，腦細(xì)胞缺氧是其中心環(huán)節(jié).研究認(rèn)為顱腦損傷后缺氧與預(yù)后密切相關(guān).高壓氧治療護(hù)理是指由接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、持有高壓氧上崗證并有一定豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，能夠運(yùn)用正確的操艙方法，對(duì)艙內(nèi)壓力的不斷變化接受吸氧治療的患者提供全程看護(hù)的過(guò)程[2].由此，顱腦損傷患者高壓氧治療前、治療中的護(hù)理研究，越來(lái)愈受到重視，高壓氧的護(hù)理質(zhì)量，將影響患者的治療效果.筆者綜述近年來(lái)顱腦損傷患者高壓氧治療的護(hù)理進(jìn)展，為能更好地護(hù)理此類患者提供參考.

1 入艙前護(hù)理

1.1 入艙前準(zhǔn)備

1.1.1 患者的健康狀況評(píng)估：接待初次進(jìn)艙治療患者，護(hù)士要詳細(xì)查閱病歷，進(jìn)行護(hù)理查體，詢問(wèn)病史，評(píng)估患者健康狀況、心理狀態(tài)、心理需求及家屬的配合，有無(wú)禁忌證[3].

1.1.2 病情觀察：每次患者進(jìn)艙前詳細(xì)了解患者的病情，做好生命體征的檢測(cè)，并做好記錄.了解患者病情，了解有無(wú)外傷性癲癇、腦脊液漏、出血性疾病等并發(fā)癥，有無(wú)多發(fā)性肋骨骨折、上肢骨折、腰椎骨折等合并傷，特別注意有無(wú)顱內(nèi)高壓征[4].檢查患者身上所帶的各種管道是否固定妥當(dāng)，患者入艙前必須固定并開(kāi)放各種引流管、導(dǎo)管等，夾閉腦室引流管、鼻飼管、尿管.把輸液的套管針拔除，防止艙內(nèi)壓力變化引起的不良影響[5].保持引流通暢，避免減壓時(shí)空氣膨脹造成張力性胃腸道或膀胱急性擴(kuò)張[3].輸液瓶?jī)?nèi)必須有長(zhǎng)針管插至瓶?jī)?nèi)液面以上，為防止減壓時(shí)瓶?jī)?nèi)氣體膨脹將液體從進(jìn)氣管壓出.

1.1.3 宣教：入艙前親自為患者示范咽鼓管開(kāi)張動(dòng)作或吞咽動(dòng)作，教會(huì)患者掌握預(yù)防氣壓傷的基本知識(shí)，如捏鼻鼓氣、咀嚼、吞咽等調(diào)壓動(dòng)作.還應(yīng)準(zhǔn)備好各種急救藥品、器材，以備搶救時(shí)使用.

1.2 心理護(hù)理

初次進(jìn)行高壓氧治療的患者會(huì)有恐懼、懷疑、孤獨(dú)等心理問(wèn)題，我們應(yīng)采取通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬介紹高壓氧相關(guān)知識(shí)、安全措施及治療中的配合方法[3]，治療作用及不良反應(yīng)，如耳脹、耳痛等.也可安排患者及陪護(hù)親屬參觀高壓氧艙，介紹氧艙結(jié)構(gòu)設(shè)施，通過(guò)觀察窗介紹艙內(nèi)患者的治療情況，觀看操艙護(hù)士如何與患者交流[3]，來(lái)排除患者及陪艙親屬的恐懼、懷疑和孤獨(dú)的心理狀態(tài).

2 入艙后的護(hù)理

2.1 操艙護(hù)士應(yīng)通過(guò)對(duì)講和監(jiān)視系統(tǒng)及時(shí)了解患者病情，不斷詢問(wèn)患者及陪艙人員的感受，若有不適應(yīng)指導(dǎo)患者做相對(duì)應(yīng)的處理；同時(shí)要認(rèn)真觀察患者的吸氧狀況，隨時(shí)調(diào)節(jié)吸氧流量，使患者感到舒適；如果艙內(nèi)出現(xiàn)突發(fā)病情變化，一定要冷靜，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師并做好相應(yīng)的處理.

2.2 保持呼吸道通暢.氣管切開(kāi)患者在治療加壓階段常出現(xiàn)急促的呼吸、嗆咳、痰多等現(xiàn)象[3].故氣管切開(kāi)及痰多患者，治療前應(yīng)吸痰，保證治療中呼吸道通暢.由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，為維持最小封閉壓力，須向氣囊內(nèi)注入適量生理鹽水，使氣管外套與周圍氣管壁間無(wú)縫隙.取下覆蓋的鹽水紗布防止艙內(nèi)誤吸[6].

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理 重度顱腦損傷患者早期一般都有不同程度昏迷狀態(tài)，操艙護(hù)士按昏迷常規(guī)護(hù)理.腦水腫患者頭部應(yīng)抬高150.～200.手術(shù)患者特別是去骨板開(kāi)窗減壓者，應(yīng)采取健側(cè)臥位，為避免窗口受壓，窗口外加棉墊使用彈力網(wǎng)狀繃帶帽固定，并隨時(shí)注意觀察切口敷料情況，避免發(fā)生切口出血；小腦、腦干和枕部腫脹及后顱手術(shù)患者，應(yīng)采取側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，為防止腦干和枕部受壓.肢體自然擺放，若肌肉緊張的患者，應(yīng)輕輕按摩，使其盡量舒展，避免肢體被動(dòng)受力、腹部受壓，減少不良刺激對(duì)顱內(nèi)壓的影響[5].將昏迷患者頭偏向一側(cè)，深昏迷患者應(yīng)將軟枕墊于頸肩部，使下頜略抬高，防止雙唇緊閉，通暢氣道，使口腔分泌物易于流出.檢查患者皮膚有無(wú)壓紅、破潰，采取適當(dāng)體位，避免局部長(zhǎng)期受壓[7].

2.4 安全護(hù)理

2.4.1 預(yù)防氣壓傷.在患者入艙前可用1%呋喃西林麻黃堿滴鼻液滴入患者鼻腔內(nèi)，以收縮患者鼻黏膜血管，通暢耳咽鼓管.有外傷癲癇發(fā)作史者視病情給予抗癲癇藥物，防止患者在減壓時(shí)癲癇發(fā)作，因屏氣抽搐而造成嚴(yán)重的氣壓傷[9].

2.4.2 預(yù)防火災(zāi):氧氣是助燃?xì)怏w，尤其在高濃度、高壓力的封閉氧艙內(nèi)容易發(fā)生火災(zāi)，因此每次入艙前需做好防火準(zhǔn)備，如讓患者身著純棉服裝，禁止穿化纖衣服入艙，避免產(chǎn)生靜電起火；排空大小便，嚴(yán)禁將打火機(jī)、手機(jī)等易燃、易爆物品帶入艙內(nèi)[3].

2.4.3 預(yù)防意外損傷.顱腦損傷煩躁期患者無(wú)論是臥床、坐位，均用棉質(zhì)約束帶適當(dāng)限制軀于及四肢活動(dòng)，防止自傷或拔管.

2.4.4 液體進(jìn)艙護(hù)理：進(jìn)艙患者輸液時(shí)應(yīng)盡量使用瓶裝液體輸液，其次可用塑料袋裝液體輸液，以避免和減少因艙內(nèi)壓力變化產(chǎn)生的影晌.重癥患者入艙前應(yīng)備齊各種急救藥品、器械，以防意外發(fā)生[8].

3 治療中護(hù)理

3.1 升壓階段的護(hù)理

3.1.1 嚴(yán)格掌握升壓時(shí)間,隨時(shí)觀察病情變化，預(yù)防中耳氣壓傷.指導(dǎo)清醒患者做耳咽管開(kāi)張動(dòng)作，以調(diào)節(jié)中耳內(nèi)外壓力；昏迷患者，護(hù)士或親屬協(xié)助抬頭，刺激咽喉部，使患者產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，或給患者經(jīng)口喂入少量溫開(kāi)水.

3.1.2 如患者無(wú)不適，可繼續(xù)加壓；如患者感覺(jué)耳痛調(diào)壓不成功，應(yīng)減壓出艙.視環(huán)境溫度的高低，必要時(shí)打開(kāi)空調(diào)，調(diào)節(jié)艙內(nèi)溫度，使艙內(nèi)溫度和相對(duì)濕度維持在相對(duì)適宜的穩(wěn)定狀態(tài)[9].夏季24～26 攝氏度，冬季18～22攝氏度，防止溫差的影響，造成患者感冒，中斷治療.

3.2 穩(wěn)壓階段護(hù)理高壓氧中的重要環(huán)節(jié)是穩(wěn)壓吸氧，與治療效果有直接關(guān)系.囑患者把面罩戴好吸氧，面罩與面部保持良好接觸.

3.2.1 應(yīng)保持壓力穩(wěn)定，艙壓波動(dòng)不應(yīng)超過(guò)治療壓力的5%.當(dāng)艙壓不穩(wěn)定時(shí)，隨時(shí)打開(kāi)加壓閥或減壓閥調(diào)整以保持艙內(nèi)壓力穩(wěn)定.

3.2.2 氧濃度觀察.氧濃度應(yīng)不超過(guò)23%.

3.2.3 觀察流量計(jì)，了解患者吸氧情況，保持呼吸道通暢.

3.2.4 供氧壓力保持在0.4～0.6mpa為宜.

3.2.5 注意氧中毒先兆.檢查患者吸氧面罩佩戴是否正確，同時(shí)觀察患者有無(wú)氧中毒的表現(xiàn)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、肌肉抽搐等癥狀，迅速停止吸氧，改吸空氣，減壓做好出艙準(zhǔn)備[9].嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)癲癇患者，吸氧過(guò)程中隨時(shí)注意觀察癲癇發(fā)作情況，一旦發(fā)作立即采取約束、鎮(zhèn)靜措施，必要時(shí)減壓出艙[4].

3.3 減壓階段護(hù)理

當(dāng)吸氧結(jié)束后，嚴(yán)格執(zhí)行減壓方案，按0.005～0.010 MPa／min的速度減壓，防止減壓病發(fā)生[7].減壓過(guò)程中，指導(dǎo)病人正常呼吸，不要屏氣，并將各種引流管開(kāi)放.防止引流管堵塞，氣體排出不暢，空氣膨脹造成的軟組織壓迫損傷.另外，預(yù)防顱內(nèi)壓出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象[10].減壓時(shí)艙內(nèi)溫度下降，注意給患者保暖，以防著涼.減壓時(shí)速度要緩慢，隨時(shí)注意艙內(nèi)患者的病情變化[8]，待艙內(nèi)壓力到零后方可打開(kāi)艙門出艙.

3.4 氣管切開(kāi)的護(hù)理

3.4.1 氣管切開(kāi)病人的護(hù)理，在高壓治療中的護(hù)理一直是專業(yè)護(hù)理人員研究和探討的重要課題.加壓時(shí)協(xié)助患者移動(dòng)下頜，做被動(dòng)吞咽動(dòng)作，促進(jìn)咽鼓管開(kāi)張，以避免損傷骨膜[6].加壓時(shí)密切觀察患者呼吸狀況，如出現(xiàn)呼吸困難、憋氣、嗆咳等，立即停止加壓，待患者自行緩解后繼續(xù)治療[5].

3.4.2 吸痰的護(hù)理：氣管內(nèi)分泌物增加，須及時(shí)清除痰液.由于高壓氧艙內(nèi)環(huán)境特殊，對(duì)吸痰裝置也有特殊的要求，主要包括艙內(nèi)壓力、患者安全、艙內(nèi)電器、安裝連接等，目前國(guó)內(nèi)可在高壓氧艙內(nèi)使用的吸痰裝置[11]有：一般情況下大多數(shù)空氣加壓艙普遍使用的是艙內(nèi)壓低于0.03MPa時(shí)用腳踏式吸引器吸痰，艙內(nèi)壓達(dá)0.03MPa以上時(shí)用艙內(nèi)外壓力差的吸痰裝置.吸痰前要把負(fù)壓吸引器壓力調(diào)節(jié)好，吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔敏捷，吸痰管不宜插入過(guò)深.呼吸平穩(wěn)患者戴面罩吸純氧，注意面罩與面頰接觸緊密，以防漏入空氣.注意保持呼吸道通暢，防止氣管堵塞引起造成肺氣壓傷.氣管切開(kāi)患者，更應(yīng)注意切口處有無(wú)出血及套管內(nèi)有無(wú)阻塞，皮下有無(wú)血腫及氣腫[6].

3.4.3 預(yù)防感染：氣管切開(kāi)或氣管插管后，使氣管直接向外界開(kāi)放，失去了正常情況下呼吸道對(duì)病原微生物的過(guò)濾和非特異性免疫保護(hù)作用[13].因此普通病人與氣管切開(kāi)病人最好分艙治療，以防交叉感染.各項(xiàng)治療、護(hù)理操作均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作.每個(gè)病人要有專用的呼吸回路管，嚴(yán)格消毒，每次治療前后進(jìn)行艙內(nèi)空氣消毒，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)，艙內(nèi)空氣菌落數(shù)目控制<156cfu／m3，并控制進(jìn)艙治療患者的人數(shù)，以防止交叉感染[14].氣管切開(kāi)帶鼻飼管進(jìn)艙治療的病人頭部抬高30度，并至少保持1小時(shí)以上，可防止胃內(nèi)容物返流吸入氣管引起吸入性肺炎[12].

3.5 煩躁患者的觀察護(hù)理 如加壓階段出現(xiàn)煩躁不安、出汗過(guò)多等，可能是艙溫過(guò)高、升壓過(guò)快所致，此時(shí)應(yīng)打開(kāi)空調(diào)，調(diào)整艙溫；加壓速度放緩可緩解；如癥狀無(wú)緩解且繼續(xù)出現(xiàn)面紅、氣急等，多提示為高熱，停止治療，減壓出艙.在減壓階段出現(xiàn)煩躁加劇并有神志意識(shí)改變，提示病情變化，緩慢減壓出艙.出艙后檢查患者意識(shí)、瞳孔反射等，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)一步處理[3]

3.6 出艙后護(hù)理每次治療結(jié)束后要主動(dòng)詢問(wèn)患者及陪艙人員的感受，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高壓氧治療的并發(fā)癥.若有輕微耳部不適癥狀，一般不需任何處理，少數(shù)可有鼻部分泌物帶血絲或痰中帶血絲等，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告并作出處理，做好患者心理護(hù)理和臨床護(hù)理，讓患者沒(méi)有任何顧慮的接受下次治療.同時(shí)，檢查設(shè)備，保持其正常待機(jī)狀態(tài)，并做好清潔消毒工作，作好記錄.

4 小結(jié)

顱腦外傷重度昏迷病人死亡率和致殘率都很高.HBOT具有增加血氧含量、提高血氧分壓、增加血氧彌散距離、降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫、促進(jìn)昏迷覺(jué)醒及改善生命機(jī)能等作用.這為高壓氧治療顱腦損傷提供了科學(xué)的理論根據(jù).研究證明高壓氧治療打破了顱腦損傷時(shí)的惡性循環(huán)，改善患者的預(yù)后，從而提高其生活質(zhì)量；為顱腦損傷的治療提供了一種有效的手段.然而，要使高壓氧治療達(dá)到滿意的臨床效果，護(hù)理工作具有舉足輕重的作用，護(hù)理人員掌握HBOT操艙技巧的熟練程度、心理護(hù)理、高壓氧治療專科護(hù)理水平對(duì)患者的患者的病情緩解，顱腦損傷后的恢復(fù)，至關(guān)重要.

目前護(hù)理仍著重于治療前、治療中的護(hù)理，尤其是加壓、穩(wěn)壓、減壓三個(gè)階段的護(hù)理.以保證患者有效吸氧、有效治療，杜絕火災(zāi)事故，保證安全治療，以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生.由于顱腦損傷患者病情復(fù)雜，加之高壓氧的治療時(shí)機(jī)、綜合治療、治療方法、治療劑量和療程與療效的關(guān)系尚未明確，而護(hù)理如何在上述諸多方面予以密切配合仍是今后研究的重要課題.

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1673-260X（2012）02-0125-03