老年人胃癌穿孔9例臨床分析

陳文明 曾素香 曾春福

福建華安縣醫院外科 華安 363800

老年人因其對痛覺刺激和應激反應遲鈍，胃癌穿孔的臨床癥狀一般表現不典型［1］，加之全身多種并存疾病，病死率高。2005－06—2011－06，我們共收集9例老年人胃癌穿孔患者，均經手術和病理證實，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組9例，男6例，女3例;年齡65～80歲，平均(71±2.5)歲。發病距入院時間:7～15 h，平均住院時間25 d。小彎側穿孔2例，胃竇部穿孔5例，大彎側穿孔2例。長期服阿司匹林2例，合并高血壓2例，糖尿病1例，冠心病3例，慢性支氣管炎1例。合并2種以上慢性疾病者3例。病理分類:低分化腺癌5例，印戒細胞癌4例。

1.2 臨床表現 本組病例均有不同程度腹痛，突發上腹劇痛5例，明顯板狀腹3例，有“胃病史”5例。白細胞計數＞10×109個/L 6例，體溫37.5℃ ～37.9℃ 5例，≥38℃者4例，術前及術后伴休克者2例。3例行急診胃鏡檢查確診穿孔，X線胸腹片發現膈下游離氣體6例，其余病例無膈下游離氣體者經腹部CT檢查發現少量游離氣體。全部病例行腹穿，陽性者4例。

1.3 治療 本組所有病例均經開腹手術治療，6例胃大部切除術，3例因癌腫廣泛腹腔種植轉移，行胃空腸吻合術。術畢重視腹腔沖洗。術后化療，常規胃腸減壓，應用抗生素，積極治療合并疾病，維持水、電解質平衡，保護重要器官功能。

2 結果

本組患者平均住院時間25 d，術后出現并發癥3例，其中心衰1例，切口感染2例。術后院內死亡1例，死于心力衰竭伴吻合口瘺。存活的8例患者分別于5～10個月死于胃癌復發。

3 討論

老年人胃癌穿孔具有癥狀和體征不典型、易發生誤診的特點，由于機體反應性明顯下降，對疼痛反應較慢或遲鈍導致就診時間延長，體征上缺乏典型的腹膜炎體征，板狀腹不明顯，周圍白細胞對炎癥反應差，中性粒細胞不明顯升高，臨床表現不典型，相對誤診率較高，本組6例經腹部X線透視發現膈下游離氣體而確診，3例行急診胃鏡檢查才確診穿孔，筆者認為首先要祥細詢問病史，并經X線透視，即使陰性者如有疑診仍應進一步行急診胃鏡檢查以達到明確診斷，術中應認真判斷是潰瘍穿孔或胃癌穿孔，胃癌穿孔范圍常與潰瘍穿孔大而不規則，周圍可見灰白色、結節狀、質較硬的癌性浸潤塊，部分可見周圍淋巴結轉移，在必要時可行快速冰凍切片能明確診斷，而且對決定術式亦起到重要的作用。

老年人胃癌穿孔手術方式選擇:由于老年人胃癌穿孔均屬晚期，病情多數較重，不能耐受長時間手術，基本上失去了根治性的機會。行姑息性胃大部切除雖不能達到根治的目的，但可以解決穿孔問題，有利于手術后化療及免疫等綜合治療的療效［2］。手術方式的選擇應根據患者的實際情況而定［3］，我們認為對病情較穩定，穿孔時間短、癥狀較輕的、腹腔污染不明顯的應行胃癌根治術(畢Ⅱ式)。病人癥狀多，中毒癥狀嚴重，腹腔污染較重的病人:即考慮局部腫瘤姑息切除或修補術，不可勉強行胃大部切除術，本組1例手術時間太長，因心力衰竭、合并吻合瘺而導致于1周內死亡。無論采取任何一種手術方式，腹腔沖洗是很關鍵的，一般采用0.25%碘伏浸泡5 min，減輕腹腔污染并發腹腔膿腫;再用滅菌蒸溜水浸泡5 min，而后用1.0 g的5－FU稀釋液200 mL留置于腹腔中以消除殘留的癌細胞。

老年人胃癌穿孔手術后并發癥多，預后差。本組術后并發癥高達40%，主要心功能衰竭、肺部感染、腹腔感染及切口感染等，發生原因除其各系統伴隨疾病相關外，還與腫瘤與宿主競爭營養致機體營養低下，低蛋白血癥，自身免疫與調節功能低下有關［4］。我們認為盡可能避免氣管插管，減少手術時間，術后應用有效抗生素，靜脈高營養全身支持治療，早期下床活動，鼓勵患者咳嗽，采用抗生素超聲霧化吸入均可防止肺部感染及下肢深靜脈血栓形成，避免發生多器官功能衰竭等并發癥有效措施，從而提高生存率。

胃癌是消化道惡性腫瘤中對化療較敏感的實體腫瘤，因而化療是術后的重要的輔助治療。本組病例行胃大部切除，存活8例，術后行輔助靜脈化療，預后一般，5～10個月相繼死亡。

［1］薛建元，尹浩然，朱正綱，等.高齡老年胃癌的外科治療［J］.中國腫瘤臨床，2000，27(5):352 －353.

［2］趙占吉，王國良，李軒，等.胃癌急性穿孔的外科治療(附68例報道)［J］.解放軍醫學雜志，2008，33(7):876 －877.

［3］孫可望，鄒壽椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治療［J］.中華急診醫學雜志，2004，13(7):489 －480.

［4］唐韜，曾慶.老年人胃癌急性穿孔的外科療效56例分析［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2007，2(6):19 －21.