胃大部切除術后殘胃癌的外科治療臨床體會

王志權

河南桐柏縣第三人民醫院外二科 桐柏 474750

殘胃癌是胃大部切除術后的主要遠期并發癥之一，是胃十二指腸潰瘍患者行胃大部切除術后5 a以上，殘余胃所發生的原發性癌。隨訪顯示發病率在2%左右，大多在手術后20～25 a出現［1］。1997－01—2011－07，我院共收治 25例殘胃癌患者，現將其臨床資料進行回顧性分析，總結殘胃癌的治療體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例中男23例，女2例;年齡41～76歲。確診距首次胃大部切除術時間:7～14 a。首次胃大部切除術原因:胃潰瘍17例，十二指腸潰瘍8例。原胃大部分切除術式:BillrothⅡ式21例，BillrothⅠ式4例。

1.2 研究方法 回顧性分析25例患者的臨床資料，探討殘胃癌發病原因、發生部位，病理類型、臨床分期、再次手術方式及預后。術后生存信息的收集采用電話隨訪和門診隨訪的方式，隨訪時間最長5 a。

2 結果

2.1 主要癥狀 本組患者均有不同程度的上腹部飽脹感、無規律的上腹燒灼樣疼痛、消瘦、消化不良、喛氣、嘔血、黑便、大便潛血試驗反復陽性等。

2.2 病變部位 殘胃吻合口12例，殘胃大彎側4例，殘胃小彎側2例，賁門7例。

2.3 病理類型 所有患者均經胃鏡活檢后確診，以腺癌多見。低分化腺癌10例，中分化腺癌6例，高分化腺癌4例，黏液腺癌2例，乳頭狀腺癌2例，印戒細胞癌1例。

2.4 再次手術方式 2例患者由于一般情況差，淋巴結廣泛轉移或患者及家屬拒絕等未予手術。行根治性手術切除14例，姑息性手術切除9例。

2.5 隨訪 施行根治性手術切除者術后1 a的生存率為84.61%，3 a的生存率為46.15%，5 a的生存率為26.92%。施行姑息性手術切除者術后1 a的生存率為52.38%，3 a的生存率為23.80%，5 a的生存率為0%。未接受手術治療的患者平均生存時間為8個月。

3 討論

3.1 發病因素 本組資料顯示:殘胃癌男性發病率明顯高于女性，男女比為5.4:1。BillrothⅡ式手術發病率明顯高于BillrothⅠ式，可能是由于后者比前者解剖結構變化更大，存在更多的黏膜損害因素有關［2］。如:胰液及膽汁反流殘胃機會高，其中膽酸鹽和卵磷脂破壞胃的黏膜屏障，使胃黏膜糜爛、萎縮及腸上皮化生。胃大部分切除術后，胃酸分泌減少，殘胃收縮無力，導致大量致癌物質生成，滯留在殘胃內。胃黏膜神經激素調節失控，螺旋桿菌感染等。

3.2 臨床表現 殘胃癌的臨床表現缺乏特異性，主要有下幾點:(1)突然出現胃部不適癥狀，并進行性加重。(2)上腹部出現飽脹感、無規律的燒灼樣疼痛，可伴有消瘦、消化不良、喛氣等癥狀。(3)突然嘔血，柏油樣大便，大便潛血試驗反復陽性。(4)賁門部的殘胃癌早期可出現吞咽困難，吻合口周圍的殘胃癌則常出現間歇性嘔吐膽汁樣胃內容物。(5)原胃切除術后10 a以上突然發生胃納減退、糞便隱血，以及中上腹持續性疼痛且不能被制酸解痙藥物緩解與胃癌癥狀大致相仿時，也要高度警惕為殘胃癌。文獻報告［3］，殘胃癌的發生時間距原胃大部切除術后10 a以上，本組患者中原胃大部切除術后距殘胃癌確診時間間隔為7 ～14 a，平均 11 a。

3.3 診斷方法 主要依靠胃鏡和組織活檢診斷，但是很多患者對殘胃癌的認知不夠，警覺性不高，已出現癥狀時，不予以重視或者是自我認知為正常現象，以致延誤診治。所以，胃大部切除的患者要定期復診，同時應進一步提高患者對胃部分切除術后殘胃癌的認知程度。

3.4 治療方法 治療關鍵是早期施行根治性切除術，雖然殘胃癌在發現時多屬晚期，但是隨著手術水平和圍手術期護理質量的提高，根治性手術切除率仍達61.7%［4］，應根據患者的基本情況和手術條件來定。手術方式需要根據患者的一般情況、腫瘤發生部位、浸潤范圍、遠處轉移情況來選擇。早期殘胃癌原則上應行殘胃全切除術，進展期的殘胃癌亦應行全殘胃切除術，若殘胃癌與周圍臟器粘連或浸潤(如與肝左外葉或脾臟)，需聯合周圍臟器切除。殘胃癌發生在賁門部時，容易侵犯食管下段及膈肌，如果患者心肺功能情況良好的話，可經左胸腹聯合切口，擴大手術視野、減小手術操作難度，盡量達到腫瘤根治性切除。殘胃癌的淋巴轉移以第1、2、3、4組最多見，其次是第7、9、10、11組及空腸系膜淋巴結，根治性切除手術應常規清掃該區域淋巴結。對于不能采用根治術的殘胃癌患者可考慮行姑息性病灶切除術，減少出血和腫瘤代謝產物的吸收，減輕腫瘤負荷。對于無法手術者可考慮化療，以提高生活質量、延長生命。

綜上所述，胃大部切除術后殘胃癌發生率較高，殘胃癌常見發生于BillrothⅡ式術后，因此應該嚴格掌握胃癌手術指征及原胃大部切除術的手術方式的選擇。術后需定期內鏡檢查，尤其10 a以上者更應注意，早期診斷和根治性切除術，可明顯改善殘胃癌患者的預后。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:437.

［2］陳峻青.殘胃癌早期診斷與現代外科治療［J］.中國實用外科雜志，2004，24(7):394 －395.

［3］尹曙明，鄭松柏，項平，等.殘胃癌的內鏡及臨床特點分析［J］.上海醫學，2006，29(1):7 －9.

［4］杜義安，郭劍民，張云利，等.殘胃復發癌60例的外科治療及其生存分析［J］.中華胃腸外科雜志，2005，7(8):313－315.