腹腔鏡直腸手術的解剖學特點及其臨床指導意義探討

張玉紅

河南汝州市第四人民醫院 汝州 467500

直腸癌是我國比較高發的惡性腫瘤之一。傳統的手術治療方式由于創傷大，術后愈合不好，并發癥多使直腸癌的治療結果始終不盡完美。腹腔鏡下作為微創手術方式，正逐步被人們所接受。2006－01—2011—01，我院對28例直腸癌患者在腹腔鏡下實施手術，對其解剖學特點進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例中男15例，女11例;年齡37～72歲。直腸指診:癌腫下緣距齒狀線6～8 cm。癌腫侵犯直腸1/4周10例，1/4～1/3周8例，＞1/3周8例。結腸鏡病理學檢查:管狀腺癌11例，黏液腺癌9例，乳頭狀腺癌6例。CT及B超檢查未發現肝轉移。本組患者無腹腔鏡手術的禁忌證。

1.2 器械 腹腔鏡系統為;德國Rudolf(諾道夫)和Storz(史托斯)產品，GEN300超聲刀和Ligasure組織閉合系統分別來自美國強生公司和威力公司(Valleylab)。手助器使用英國施樂輝公司(Smith＆Nephew)的Hand－Port和美國強生公司的藍蝶(Lap-Disc)。

1.3 手術方法 患者手術前12 h灌腸清潔腸道為手術做準備，留置導尿。腹腔鏡手術必須在全身麻醉下進行。在腹壁上采用五孔法，先做常規探查腹腔。做腹腔鏡直腸癌手術，首先要確認好輸尿管的位置和走形，輸尿管分為三段，即腹段、盆段和壁內段。腹段位于腹膜后方，延腰大肌前面下降，至小骨盆上口處，左、右輸尿管分別跨過左髂總動脈末端和右髂外動脈起始部前面，進入盆腔。盆段仍下行于腹膜后方，延盆壁血管神經表面向前行，男性輸尿管于輸精管交叉后轉向前內斜側穿膀胱底部;女性輸尿管進入盆腔后，行經子宮頸兩側達膀胱底。打開腹膜返折后，男患為直腸膀胱隔，直腸前上方有輸精管壺腹、膀胱、精囊腺，下面就是男性的前列腺。女性則為直腸陰道隔，易于分離。術中要注意男女的解剖和生理特點，否則會造成嚴重的后果。探查清楚后才可以開始手術，切忌盲目開始操作。

用超聲刀先游離乙狀結腸和降結腸，暴露除輸尿管。之后開始游離腸系膜下及周圍的血管和周圍淋巴組織和脂肪。用現行切割器方法高位切段腸系膜下血管［1］。之后沿盆腔筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙銳性分離，要保持直腸系膜光滑表面的完整，盡量避免損傷盆筋膜壁層和盆壁植物神經叢［1］，從后面沿骶前間隙而達尾骨尖下方，切開直腸骶骨筋膜，肛尾韌帶，于遠端肛尾帶附著處切斷直腸系膜，分離后可見壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。直腸近端斷離吻合部應將腸管骨骼化，應切除腫瘤下端以遠2 cm直腸及5 cm直腸系膜。下腹部穿刺孔延長5 cm作為取出孔，放人無菌橡膠袋以保護切口。切除腫瘤上緣的腸管應超過8～12 cm，結腸近端使用吻合器釘座，用荷包縫合后還回納腹腔，縫合后重建氣腹。左腹腔鏡直視下經肛門放人吻合器，穿刺錐經遠端閉合線中點刺人，對合釘座，完成低位結直腸吻合［2］。

2 結果

28例均順利完成手術，手術時間125～185 min，平均135 min。術中出血量150 mL，全組手術過程未出現輸尿管即時或是延遲性損傷，以及其他與手術操作失誤造成的嚴重并發癥。

3 討論

腹腔鏡手術在不斷臨床實踐中，逐步的規范化、標準化。現已經成為比較普遍的一種手術，診療方式。在臨床應用腹腔鏡時只要認清解剖關系，認真規范操作，使用腹腔鏡對患者進行適合的診療，能給患者帶來的更滿意的治療效果。腹腔鏡憑借著自身創傷小，出血少，臨床治療效果好以及并發癥少的優勢現正逐步的代替傳統手術。然而熟練的操作腹腔鏡手術，就必須要熟練掌握解剖關系知識，解剖學知識是外科學的基礎，所以熟練的掌握腹腔鏡直腸手術的解剖學特點是具有重要臨床意義的。

［1］李國樓，秦仁義，胡均，等.腹腔鏡直腸癌全系膜切除術的應用解剖學研究［J］.濰坊醫學院學報，2007，(2):158－160.

［2］駱成玉，季曉昕，張鍵，等.腹腔鏡直腸手術的解剖學特點及應用意義［J］.中華醫學雜志，2005，1(3):158 －160.