外傷性脾破裂43例診療體會

韓 輝

河南鄲城縣人民醫院外一科 鄲城 477150

腹部外傷是基層醫院的常見病及多發病，在腹部損傷中，脾損傷率最高，占40% ～50%［1］。2006－10—2011－10，我科共收治43例外傷性脾破裂，現將基層醫院診斷和治療外傷性脾破裂的方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，男29例，女14例;年齡10～62歲，平均36.8歲。均為閉合性腹外傷。交通事故28例，跌打致傷5例，砸傷及墜落傷10例。單純性脾破裂34例，合并腦外傷1例，合并腎挫傷2例，合并肝破裂2例，合并胸部外傷4例。受傷距確診時間2 h～13 d(平均為6 h)。

1.2 臨床表現 本組均有腹部外傷史，出現腹痛癥狀40例占93.0%。有全腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛腹膜炎癥狀者25例占58.1%，出現失血性休克癥狀15例，占34.9%。

1.3 輔助檢查 全部病例行腹部彩超檢查，均提示存在腹腔積液，其中提示脾破裂35例，占81.4%;提示肝破裂、脾破裂2例，占5%;行上腹部CT檢查28例，均提示脾破裂，腹腔積液;行腹部平片30例，其中提示腸脹氣10例。全部病例行診斷性腹腔穿刺，經反復多次多部位穿刺，其中40例抽出不凝血，占93.0%。

1.4 治療 選擇血壓穩定，病史長，無腹部癥狀或腹部癥狀明顯減輕者3例行保守治療。手術治療40例，其中脾修補術5例，脾全切加自體脾組織移植術13例，單純脾切除術22例。

2 結果

2.1 診斷 外傷性脾破裂依據病史、臨床表現結合診斷性腹穿、彩超超、CT等容易診斷，本組43例，術前診斷脾破裂39例，占90.7%，4例穿刺抽出不凝血，以閉合性腹腔臟器損傷剖腹探查，術中證實脾破裂。

2.2 治療 脾全切加自體脾組織移植術13例中1例術后出現腸梗阻，經保守治療癥狀緩解出院。單純脾切除術22例中1例術后出現活動性出血，行再次探查手術發現胃短動脈結扎線脫落，再次結扎，患者痊愈出院。其余患者均順利治愈出院。

3 討論

脾為實質性器官，位置比較固定，血流豐富，組織結構脆弱，受到暴力打擊易導致破裂，使脾損傷具有創傷重、病情變化迅速、失血多、易危及生命的特點［2］，所以脾破裂患者需迅速診斷治療。

對于Ⅰ級脾破裂，可行非手術保脾治療，具體包括:絕對臥床休息，禁飲食，胃腸減壓、補液，必要時輸血，應用止血藥物與抗生素，跟蹤復查彩超，監測血壓、脈搏等生命體征，若出現血流動力學不穩定或彩超提示腹腔積液進行性增多，應及時中轉手術，國內報道非手術保脾成功率為4% ～13%［3］，我院病例較少，為7%。

外傷性脾破裂手術治療分為脾切除術及保脾手術。保脾手術有:(1)單純縫扎止血術:脾實質脆、血管豐富，縫合修補時易撕裂出血。預防縫線切割，可放入大網膜組織后再打結。手術結束后須置脾回原位，觀察20 min左右。如縫合止血失敗，則立即行脾部分切除，甚至全脾切除。(2)脾部分切除脾的一端Ⅱ級或Ⅲ級破裂，無法修補時，為了保脾，可行脾上部或下部規則或不規則切除。(3)脾修補加脾動脈結扎脾修補縫合后，創面仍出血不止可加脾動脈結扎。因為脾血供來源于脾動脈及懸韌帶中的側支循環。結扎脾動脈不會發生脾缺血壞死。

脾中心部破裂、脾門撕裂或有大量脾組織失活，高齡、多發傷情況嚴重及保脾手術失敗者需迅速行脾切除術。對于年齡較小的Ⅲ級以上脾破裂者，為防止術后OPSI的發生，可在切除脾臟后，將正常脾臟部分的包膜去除，切成2 cm×1 cm×0.5 cm的脾片，縫合包埋于大網膜邊緣地方，脾片總量為脾重1/4～1/3，脾片不宜太厚以免壞死。成人OPSI發生率極低，多無此必要［4］。

總之，隨著對脾功能認識的深化，外傷性脾破裂的治療原則是“搶救生命第一，保留脾第二”，在保住生命的前提下，可根據傷情選擇相應的治療方法。

［1］戴朝六，許永慶.脾外傷分級與外科治療的選擇［J］.中國實用外科雜志，2004，24(12):711 －713.

［2］ Smith J，Caldwell E，Amours S，et al.Abdomnal traume a disease in evolution［J］.ANZ J Surg，2005，75(9):790 －794.

［3］黃志強.外科手術學［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2000:952－953.

［4］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社，2008:405.