雙極人工股骨頭置換治療高齡不穩定股骨轉子間骨折

姜 軍 申 迷 林桑強

河南安陽縣第一人民醫院骨科 安陽 455133

隨著社會人口老齡化，高齡股骨轉子間骨折的發生率日趨增多，多數老齡患者存在較嚴重的骨質疏松，常合并較多的內科疾病，內臟器官代償能力差，不易長期臥床。近年來，越來越多的學者主張采用人工關節置換治療股骨轉子間骨折［1］，2008－05—2011－03，我院采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術治療高齡不穩定股骨轉子間骨折18例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男4例，女14例;年齡75～93歲，平均84.3歲。致傷原因:跌倒15例，交通傷3例。按Evans分型:Ⅲ型7例，Ⅳ型11例。患者受傷前生活均可自理，合并不同程度內科疾病。

1.2 病例 選擇本組患者年齡均在75歲以上，均為轉子間不穩定型骨折，伴有不同程度的骨質疏松，受傷前行走能力自如，心肺功能尚能夠耐受手術，無手術禁忌證。

1.3 治療方法 術前行皮牽引。處理內科疾病，全面體檢，麻醉科術前評估，保證術前全身功能恢復至最佳狀態，術中嚴密監護。取側臥位，髖后外側切口，注意保護臀中肌止點，切開后外側關節囊顯露股骨頸基底部，進行股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大、小轉子等大的骨折塊及附著筋膜，清理髖臼和股骨端髓腔。行大、小轉子等大骨折塊復位，用鋼絲環扎固定，嚴重粉碎無法重建時去除，盡量簡單處理。確定前傾角度后，小心逐級擴髓，避免發生骨折。擴髓致合適大小，沖洗髓腔，放置股骨假體試模，注意肢體長度的恢復。安裝股骨頭試模，復位髖關節，檢測肢體長度，關節松緊度和活動度。拔除試模后置入骨水泥，按放合適大小的股骨假體和股骨頭，對股骨矩缺損用骨水泥重建，復位關節后，大量生理鹽水沖洗，放置引流管，逐層縫合至皮膚。

1.4 術后處理 術后繼續加強內科治療，嚴密監護生命體征變化。負壓引流留置24～48 h，24 h引流量＜50 mL時拔除引流管，常規應用低分子肝素預防靜脈血栓發生。術后第2天行肌肉收縮練習，第3天患肢CPM鍛煉，1周鼓勵患者扶助行器下床活動。

2 結果

所有患者均得到隨訪，本組隨訪時間6～36個月，手術時間60～90 min，術中平均出血量350 mL(200～800 mL)，術后3個月12例恢復至傷前功能水平。6例基本恢復至傷前水平。X線提示假體無松動與下沉。1例術后發生腦梗死，經內科治療，患者上、下肢肌力Ⅲ級;1例發生深靜脈血栓形成，經治療后好轉。按Harris評分標準:優9例，良6例，可3例。

3 討論

3.1 適應證的選擇 高齡伴有骨質疏松的不穩定型轉子間骨折及內科疾病患者，傷后長期臥床，容易導致泌尿系感染，墜積性肺炎，壓瘡及血栓性靜脈炎等并發癥，嚴重者可危及生命。因此多數學者傾向于在患者可耐受手術的情況下積極手術治療，早期下床，恢復患肢功能，減少相關并發癥。但高齡患者均合并較嚴重的骨質疏松，對不穩定型股骨轉子間骨折內固定很難達到牢固程度，早期負重可引起內固定松動，髖內翻等并發癥［2］。近年來，有學者嘗試使用骨水泥型人工雙極股骨頭置換治療股骨轉子間不穩定型骨折，可早期下地活動，減少了長期臥床引起的并發癥及病死率，由于不存在骨折愈后的問題，因而也就徹底避免了內固定治療可能出現的骨質延遲愈合，不愈合，內固定物松脫斷裂，髖內翻等并發癥，并能縮短住院時間。通過本組治療，認為人工雙極股骨頭置換對高齡、預期壽命不超過10 a患者的確有一定優勢，大部分患者手術后1周左右就可以下床負重行走，最快的恢復肢體功能，避免了致死性并發癥的發生。

3.2 注意事項 老齡患者由于臟器儲備功能減低，并且常合并較重的內科病，盡量縮短麻醉和手術時間十分重要，因此術前，要做好充分準備，精心設計。操作技術要熟練，時間要快，時間越短對高齡患者手術安全及術后恢復越有利［3］。對于大轉子、小轉子等大的骨塊要盡量保留，大轉子要解剖復位，螺釘或鋼絲簡單固定以提供外展肌的止點和恢復其力臂。小轉子大的骨塊用鋼絲困扎以重建股骨矩。小轉子粉碎性嚴重無法重建，股骨矩位置無法確定時，術中前傾角的確定和肢體長度恢復較難確定，此時可將髖、膝、踝關節均屈曲90°，足底完全朝上，使插入的髓腔挫的角度與股骨髁平面前傾15°～20°擴髓，再按此方法放置股骨假體，可掌握正確的前傾角角度。假體插入深度以假體股骨頭的中心與大轉子頂端在同一水平線上，以保證術后雙下肢等長。注入骨水泥前清除骨髓腔內的脂肪組織和松質骨，徹底清洗髓腔內的血液和破碎組織，利于骨水泥和骨床緊密接觸，減少假體松動的發生。

［1］唐虎子，張曉陽.人工股骨頭置換治療老年不穩定股骨轉之間骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12(5):538 －539.

［2］嚴孟寧，戴尅戎.人工關節置換術治療老年股骨轉子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2004，7(2):235 －236.

［3］梁雨田，唐佩福，郭義柱，等.高齡患者非穩定性股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換臨床研究［J］.中華醫學雜志，2005，85(46):3 260－3 262.