老年人結直腸癌并發穿孔29例臨床分析

張海燕

河南西平縣人民醫院普外科 西平 463900

我國已進入老齡化社會，老年人結直腸癌并發穿孔患者日益增多。本病易與上消化道穿孔或其他原因引起的腹膜炎相混淆，又因腹腔污染重，內科并存病多，外科處理頗有風險。因此，提高老年人結直腸癌并發穿孔診斷和外科治療效果具有重要的現實意義。2003－01—2012－01，我們共收治29例老年人結直腸癌急性穿孔患者，均經手術和病理證實。現將診斷及術式選擇的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29例患者中，男20例，女9例;年齡62～86歲，平均67.5歲。發病至就診時間1～12 h 13例，12～24 h 9例，24～72 h 3例，＞72 h 1例。另有3例術前已行腸鏡檢查確診，術前服藥作腸道準備出現腹痛。24例有大便習慣、性狀改變，其中22例有黏液血便。有左、右下腹慢性疼痛23例，有消瘦者15例，發病前1～3 d有腸梗阻病史8例，用力排便5例。

1.2 臨床表現 所有病例均表現為突發性腹部劇烈疼痛，腹痛起始右下腹6例，左下腹14例，上腹疼痛4例，不確定5例。檢查有全腹膜炎體征21例，局限性腹膜炎8例，觸到腹部包塊2例，腸鳴音減弱或消失25例。X線檢查示膈下游離氣體24例，占82.8%(24/29)，其中19例有腸管擴張、液氣平面征象。B超檢查示26例有不同程度腹腔積液，肝占位2例。14例行腹部CT檢查，均顯示腸管擴張、積氣積液，腹腔積液，右下腹腫物1例。診斷性腹穿29例，抽出黃色膿性液體或糞性液體26例，1例抽出不凝血。全部行肛門指診，2例可觸直腸腫物。行泛影葡胺灌腸造影10例，3例示左半結腸穿孔。5例入院時出現休克及早期休克癥狀。術前有3例已做結腸鏡檢查確診，6例擬診為結直腸癌并發急性穿孔，術前誤診為上消化道穿孔或闌尾炎穿孔14例，腸梗阻2例，結腸自發性穿孔2例，肝癌破裂出血l例。合并冠心病6例，高血壓10例，慢支肺氣腫6例，糖尿病6例，存在低蛋白血癥3例。

1.3 腫瘤及穿孔部位 術中探查腫塊位于回盲部3例，升結腸5例，肝曲部及脾曲部各1例，降結腸4例，乙狀結腸10例，乙狀結腸直腸交界處3例，直腸2例。腫瘤部位穿孔24例，穿孔不在癌腫部位:腫塊位于肝曲部1例，乙狀結腸1例患者，穿孔在升結腸。有l例腫瘤在乙狀結腸直腸交界處，而穿孔在降結腸。直腸腫物2例，穿孔在乙狀結腸中段。

1.4 手術方式 行右半結腸癌或左半結腸癌根治性切除I期腸吻合術12例，其中1例因癌腫位于乙狀結腸，而穿孔在升結腸，加行穿孔腸段部分切除I期腸吻合+盲腸造瘺術;結腸肝曲癌根治性切除I期腸吻合術1例;左、右結腸癌I期根治切除、Hartmann造口術6例;姑息性結腸癌切除術、近端造瘺、遠端關閉術3例;左結直腸癌根治性切除I期腸吻合+橫結腸造瘺術2例;因術中生命征不穩，血壓有下降趨勢，3例只行癌腫及部分結腸段切除+近端結腸造瘺術;1例腫物與盆底部及盆腔臟器粘連固定不能切除，單純修補穿孔+近端結腸雙腔造瘺術。

1.5 病理結果 結腸腺癌18例，黏液癌8，未分化癌3。

2 結果

術后并發切口感染6例，2例全層裂開，經局部換藥、Ⅱ期縫合治愈，肺部感染3例，心律失常2例，經保守治療治愈。吻合口瘺2例，1例經充分引流治愈，圍術期死亡4例(包括吻合口瘺I例)，均死于感染性休克、多臟器功能衰竭。有25例痊愈或好轉出院，22例得到隨訪，單純修補和姑息性癌腫切除術者7例，存活時間為5～13個月，平均7.5個月，癌腫切除者1例，存活時間9個月，18例結直腸癌根治性切除術者存活時間l1～55個月，平均32個月，其中超過4 a 3例。

3 討論

3.1 術前診斷 老年人結直腸癌并發穿孔常缺乏特異性的臨床表現，且器官功能下降，對痛覺及應激反應遲鈍，加上入院時病情較重，不便行腸鏡檢查，使得早期診斷較困難。文獻報道［1］術前明確診斷率僅19.3%。為了提高早期確診率，改善治療效果，筆者認為應注意:(1)提高對疾病的認識，結直腸癌的發病率以每年2%的速度上升，新發患者中約23%是高齡患者［2］，由老年結直腸癌引發的大腸穿孔近來也有增多趨勢，文獻報道［3］由大腸癌引發穿孔發生率為5.6%，為此，60歲以上老年人以急腹癥就診時，不能放松對此病的警惕。(2)患者入院時要有針對性的采集病史，合并休克時實行邊救治邊采集病史，特別注意有無大便習慣、性狀改變，伴有不明原因的消瘦、乏力、貧血等表現，發病前有無服用瀉藥、用力排便、負重等誘因存在。(3)重視腹痛的情況及體征，問清有無慢性左或右下腹疼痛，發病前是否有腹脹、嘔吐、肛門停止排氣等腸梗阻表現，突發腹痛是否起始于左或右下腹，這有別于上消化道穿孔，在給予腹部檢查時，特別是腹膜刺激征的部位及范圍、移動性濁音、腸鳴音減弱或消失改變等重要體征，常規肛門指診是否觸到腫物，這些對鑒別診斷很有幫助，因上消化道穿孔或闌尾炎穿孔腹膜炎體征多以上腹、右下腹明顯。(4)診斷性腹穿應作為常規檢查，B超定位下操作，陽性率更高，抽出液體如為黃色混濁液或糞樣液體，應考慮此病。(5)客觀分析輔助檢查，腹部立位片可見膈下游離氣體，氣腹征雖然對結腸穿孔無決定性的診斷價值，但因結直腸腫物可引起腸梗阻，除了氣腹征，還顯示出的低位腸梗阻征象，這是上消化道穿孔或闌尾穿孔少有的表現。B超檢查方便、無創無痛，有報道［4］，高頻超聲檢測能準確區分腸管內氣體與腹腔內游離氣體，還可發現極少量的腹腔內積液，彌補了X線檢查的不足，此外可發現腹腔臟器占位病變及引導穿刺，若結合CT檢查可明顯提高確診率，要靈活運用此檢查。(6)對發病前有腸梗阻表現，發病時間長、腹膜炎體征明顯、有休克者，我們不主張采用結腸灌腸造影檢查。對于術前不能明確診斷者，不必過分強調確診，依腹膜炎體征或氣腹征，果斷剖腹探查，以免延誤治療。

3.2 外科治療

3.2.1 手術原則:老年人結直腸癌并發穿孔入院時病情多已較重，不但要考慮全身感染中毒的搶救，還要處理腹腔內污染物及感染源，同時還要考慮腫物的切除，有時不能面面具到，增加手術風險，但又不能顧此失彼。手術以搶救生命為主，迅速控制感染源，清除腹腔污染物，在病情允許情況下施行結直腸癌根治切除、I期腸吻合術或結直腸癌根治切除、Ⅱ期腸吻合術。如不能根治切除，則盡可能給予行姑息性手術或結腸造口，以減輕腫瘤負荷及患者痛苦，延長生存期。

3.2.2 手術方式的選擇:依患者的全身情況、發病時間的長短、腹腔污染程度、術中大體病理、病情演變來選擇，要個體化區別對待。①根治性切除I期腸吻合術:適應于右半結腸根治手術。對左半結直腸癌，因癌腫導致不同程度的梗阻，近端腸腔內糞便較多，術式選擇一直存在分歧，筆者認為，對于發病時間短、腹腔內污染輕、腸管水腫不嚴重、血運好、癌腫可切除，患者一般情況好，能耐受手術，宜癌腫I期切除腸吻合術，I期吻合應遵循上空下通、吻合口正的原則［3］。為了降低術后吻合口瘺的風險，常規先行近段腸道減壓、遠段結腸反復灌洗，盡可清除結腸內積便再行吻合，對于左結直腸癌根治性切除I期吻合患者，均切除闌尾，自闌尾殘端插入尿管行結腸灌洗。②結腸癌I期根治切除、Hartmann造口術:該術式既能滿足癌腫的根治切除，又能避免術后吻合瘺的風險。用于術前曾有休克而術中生命征平穩的患者，腹腔污染重、近段腸管擴張明顯及血運差、癌腫能切除，對I期腸吻合有疑慮者，首選此術式。③姑息性大腸癌切除術:此術式操作相對簡單，不用切除全部癌腫病灶及過多的清掃淋巴結，腸道癌腫切除后行近結腸端造瘺+遠端關閉術，主要用于癌腫明顯外浸，遠處有轉移，患者全身情況差，部分患者已存在貧血，手術以控制污染源、解除梗阻、轉流糞便，盡可切除部分癌腫以減輕腫瘤負荷為目的。④結直腸腫瘤切除I期腸吻合+橫結腸造瘺術2例:此術式主要用于癌腫位置深，并存低蛋白、糠尿病，尚能行根治性切除，腸道沖洗不滿意，手術時間基本不受限制，單純作I期吻合又不放心，不做分期手術的原因是，橫結腸造口ll期閉瘺回納術的操作遠比Hartmann術后結、直腸吻合簡單方便，又能降低瘺的風險。⑤腫瘤及部分結腸段切除+近端結腸造瘺術:主要用穿孔時間長，全身中毒癥狀明顯，術中生命征不平穩，手術時間受到限制。⑥單純修補穿孔+近端結腸雙腔造瘺術:患者全身情況較差，癌腫明顯外浸，與周圍組織粘連固定，且引起腸道梗阻，切除癌腫已不可能，給予裂口修補，雙腔造瘺，避免關閉遠端因癌腫梗阻再次引起瘺的風險。

3.2.3 重視圍術期的處理:老年人結直腸癌并發穿孔時，病情兇險，術前及時聯合使用抗生素，用血管活性藥，以保證重要臟器的有效循環;術前還要有效治療各種并存病，如高血壓、冠心病、糖尿病等。病情允許，術中控制感染源后進一步清創腹腔內污染物，如出現血壓下降、心率加快，清創要適可而止。術后治療要注意:①嚴密監測生命體征，吸氧，加強營養支持，補充水及電解質，防止酸堿平衡紊亂，糾正低蛋白血癥促進切口愈合;②早期進行床上活動，間歇采取半臥位，超聲霧化，協助拍背排痰，有利胃腸道功能的恢復及肺部感染的控制。

［1］馮德良，蘇保飛，田錦波，等.結腸癌并發急性穿孔的診治體會［J］.中國現代醫學雜志，2008，10(12):88.

［2］Barrier A，FerroL，Houry S，et a1.Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age［J］.J Am surg，2003，185(I):54－57.

［3］蔡強，田德太，楊玉廣，等.大腸癌癌性穿孔的診斷及治療(附25例臨床分析)［J］.河南腫瘤學雜志，2009，12(3):220－221.

［4］金鑫.高頻超聲檢測腹腔游離氣體對診斷胃腸穿孔的價值［J］.中國超聲醫學雜志，2008，19(4):305.