利用肝圓韌帶修補胃十二指腸穿孔20例體會

曾 橋

(咸寧市咸安區汀泗橋中心衛生院，湖北咸寧437000)

在胃十二指腸急性穿孔修補手術中，單純縫合和大網膜嵌入縫合被廣泛應用并取得了肯定的療效。但仍有部分病例用這兩種方法不能滿意地修補。1996年至2011年，我們對用上述方法難以修補的20例胃十二指腸急性穿孔，采用肝圓韌帶修補，術后近期效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例均為男性，年齡23～61歲。穿孔的原發病變中，胃潰瘍8例，胃癌2例，十二指腸球部潰瘍10例。穿孔直徑0.6～1.5cm，平均1.1cm。

1.2 手術方法

在肝前緣外切斷肝圓韌帶，近端結扎，遠端斷面止血，游離遠側段足夠長使其距穿孔處無張力。用其斷端將穿孔修補。術式有嵌入縫合法和覆蓋縫合法兩種。嵌入縫合法:游離韌帶后將斷端自穿孔嵌入0.2～0.3cm，穿孔周圍胃(或十二指腸)壁荷包縫合并間斷縫合固定。嵌入時切忌向腔內伸入過多。覆蓋縫合法:在韌帶斷端適當位置縱行劈開一側壁長約1cm，使其成扇形瓣，覆蓋穿孔，韌帶與胃壁間間斷縫合1周。用手擠按胃(或十二指腸)證實其無滲漏即可。術后處理與單純縫合或大網膜修補者相同。胃腸功能恢復后開始進食。

2 結果

本組術后30d內無1例出現腹膜炎、幽門梗阻、腸梗阻等并發癥，亦無1例死亡。

3 討論

胃、十二指腸潰瘍或胃癌急性穿孔修補方式的選擇與療效關系密切。而選擇何種術式則在很大程度上取決于穿孔口徑的大小和局部病變的嚴重程度。單純縫合法和大網膜嵌入縫合法問世以來，作為處理一般穿孔的簡單安全的方法被廣泛應用并取得了滿意的療效。但在臨床實踐中仍有一部分穿孔口徑較大或癌性穿孔，僅用這些方法難使穿孔閉合。對此漿膜肌肉瓣轉移縫閉術曾被應用，后因操作復雜而棄用。當穿孔直徑1cm以上時，腹腔積液多超過1000ml，中毒癥狀及腹膜炎嚴重，極易發生休克，使胃部分切除或胃癌根治術等不能施行，只允許做較為簡單的修補術。十二指腸球部潰瘍穿孔網膜修補后易發生幽門梗阻，約1/5病例術后即出現梗阻。我們還觀察到大口徑、癌性穿孔單純縫合或大網膜修補后，約3%病例有胃液繼續滲漏，腹膜炎繼續存在，使治療更困難，個別病人因此而死亡。因此，我們對穿孔周圍瘢痕大，穿孔口徑大的病例施行肝圓韌帶修補，旨在消除術后繼續滲漏、近期梗阻等并發癥，使不能一次徹底手術的病人度過急性腹膜炎期，為二次手術創造條件。選用肝圓韌帶，是因為它結構致密，抗感染力強，炎癥反應較網膜組織輕，且距胃、十二指腸近，游離方便，易于操作成功。本組2例胃癌穿孔用肝圓韌帶斷端修補后無1例繼續滲漏。利用肝圓韌帶斷端修補后，無1例繼續滲漏。同時，我們術后觀察到，本組患者腹部壓痛和腹腔引流量等表現的演變過程與以往單純縫合或大網膜修補者無明顯區別，因此，肝圓韌帶在大口徑潰瘍穿孔和胃癌穿孔的修補中具有較高的價值。