嚴重外傷性肝破裂26例臨床分析

姜 浪

(崇陽縣人民醫院外科，湖北崇陽437500)

外傷性肝破裂是腹部外傷中常見而嚴重的損傷。我院自2004年5月至2011年6月共收治外傷性肝破裂患者26例，現將診治經過報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男17例，女9例，年齡16～58歲，平均35歲。閉合性損傷19例，開放性損傷7例。致傷原因:交通事故15例，高處墜落傷6例，刀刺傷5例。單純性肝破裂10例。合并其他臟器損傷16例，包括合并血氣胸3例，脾破裂7例，腸管穿孔2例，肋骨骨折2例，腹膜后血腫1例，顱腦損傷2例，四肢骨折2例。受傷至入院時間為0.5～2h。體檢全腹腹肌緊張，壓痛、反壓痛(+)。24例有休克表現，血壓90～40/60～0mmHg(1mmHg=0.1333kPa)。25例腹腔穿刺抽出不凝固血液。血紅蛋白均＜95g/L，其中10例 ＜60g/L。B超、CT檢查均提示:肝破裂、腹腔積液。術前診斷均為“肝破裂前大出血，失血性休克，彌慢性腹膜炎”。根據美國創傷外科協會(AAST)制定的肝外傷分級標準，均為Ⅲ～Ⅵ級。

1.2 治療方法

入院后均予快速靜脈輸液輸血，改善低血容量或休克，簡單處理合并傷如胸腔閉式引流、骨折固定等，及時行剖腹探查。術中腹腔內積血2600～4500ml。肝臟有不同程度破裂。行單純修補縫合8例，明膠海綿填塞加縫合13例。行肝葉、段切除5例。術中阻斷肝門15例。輸血量為4～24U，術后進行防止感染、止血、護肝、維持水電解質酸堿平衡等基礎治療。

2 結果

本組術后出現并發癥5例，發生率19.2%，其中膽瘺3例，肝膿腫1例，膈下感染1例，經合理治療后均痊愈。本組無死亡病例。

3 討論

早期診斷，積極抗休克是降低病死率，提高嚴重肝外傷救治水平的基礎，而正確選擇手術方法則是關鍵。然而外傷性肝破裂多見于閉合性損傷，且常為復合傷，故早期診斷往往比較困難。我們的體會是:凡是閉合性腹部損傷患者，應詳細采集病史，認真體格檢查，迅速建立靜脈通路，積極抗休克治療;同時行診斷性腹腔穿刺及床邊B超檢查，病情穩定者尚可進一步行CT檢查。本組25例腹腔穿刺抽出不凝固血液，12例行床邊B超檢查，15例行CT檢查均提示肝破裂、腹腔積液。

外傷性肝破裂的主要治療目的是徹底有效止血，切除失活肝組織，保護有活力的肝組織和維護肝功能的完整性，預防和治療膽瘺，防止再出血，建立有效的引流，同時治療并發癥，縮短術前診治時間，緊急控制出血。具體救治方法如下:①盡快查明傷情。進腹后首先用紗布墊壓迫肝破裂出血處，若效果不佳，則用橡膠導尿管阻斷第一肝門。對肝病患者(如肝硬化)阻斷時間最好不超過15min。然后迅速吸凈積血，剪開肝韌帶，直視下檢查左右半肝的膈面和臟面，但不要過分牽拉以免為加重肝臟破裂口撕裂出血。②對裂口不深，出血不多，創緣較整齊的患者直接縫合，縫合時盡量貫穿裂傷的基底部，避免形成死腔，預防術后膿腫的發生。對創面上較大的血管及膽管要充分結扎，可有效預防術后膽瘺及再次出血。③對肝組織損傷嚴重或大塊肝組織缺損，縫合修補止血困難者，則行不規則肝切除，但應盡量保留正常肝組織，以免術后出現肝功能衰竭。若肝破裂口有不易控制的動脈性出血，可試行結扎肝動脈。本組1例即是如此，不僅止血效果確切，而且術后恢復好，未出現肝功能衰竭等并發癥。④對伴有較大的膽管損傷者，應行膽總管切開放置“T”管引流減壓，目的是避免術后膽瘺，防止感染的發生。術后均應行充分的肝周引流以減少腹腔內積液及膈下感染、膽汁性腹膜炎等，并可通過引流觀察出血及膽瘺情況。對肝外傷后肝膿腫，膽瘺的處理可以在B超或CT引導下經皮穿刺或置管引流，不必再次開腹手術。