16例小兒外傷性脾破裂救治分析

黃 忠

(咸寧學院附屬第二醫院，湖北咸寧437100)

外傷性脾破裂是臨床常見的急腹癥，具有病情危急、死亡率高的特點，特別是小兒脾破裂，在治療上存在保脾和切脾的選擇難度。我院2002年1月至2009年2月收治小兒外傷性脾破裂16例，現將救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例，年齡6～14歲，平均8.8歲。致傷原因，交通事故傷11例，高處跌傷5例。所有病例均是傷后4h內入院，均有不同程度失血性休克表現，腹痛15例，腹穿抽出不凝血液14例。B超顯示脾破裂14例;CT檢查10例，提示脾破裂10例。合并四肢骨折9例，肋骨、腰椎、骨盆骨折6例。腹腔積血量300～2000ml。根據第六屆全國脾臟外科學會分級標準，Ⅰ級3例，Ⅱ級9例，Ⅲ級2例，Ⅳ級2例。

1.2 救治方法

入院后快速補充血容量，糾正休克狀態，明確診斷，觀察病情以決定保守治療或緊急手術。非手術治療4例，脾修補術7例，脾部分切除術2例，全脾切除自體脾移植術3例。

2 結果

全部病例治愈，無死亡。術后血小板增高14例，均服阿斯匹林或潘生丁1～2個月后正常。骨折由骨科會診均治愈。

3 討論

脾破裂病情危重，特別是小兒血容量相對較小，對急性失血、缺氧耐受力差，故提高治愈率和預防并發癥的關鍵是早期診斷和及時采用合理的治療。有明確的外傷史，特別是左側9～11肋肋骨骨折者和左腰部受傷者，要首先考慮脾破裂。B超通過直接征象觀察脾臟大小、形態、實質回聲、包膜連續性、脾周回聲、腹腔積液作出明確診斷;通過間接征象觀察腹腔積液、脾周積液、脾臟增大等對脾損傷作出提示性診斷。在無直接征像確認脾破裂時，間接征象也應引起高度重視。同時對血紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積進行測定，以了解失血情況。多點腹腔穿刺抽出不凝血液對診斷亦具有重要價值。

脾臟有造血、濾血、儲血和調節骨髓活動的功能。小兒脾臟具有較強的免疫功能，小兒脾切除后易發生免疫功能低下、暴發型感染等并發癥。年齡越小，發生率越高。根據搶救生命第一，保留脾臟第二的原則。對Ⅰ級脾損傷，臨床癥狀、體征不明顯，血流動力學穩定者，采用非手術療法或粘合修補術，絕對臥床休息2～3周，補液輸血，密切觀察病情變化及血流動力學指標。行B超、CT檢查，如中途出血，積極中轉手術。對Ⅱ級脾損傷，只要未傷及脾動靜脈，采用脾修補術，用7#絲線，填、塞大網膜或明膠海綿后進行縫合修補。因小兒脾臟較成人脾臟質地柔軟，韌性好，單位面積抗擊力強，暴露充分，易縫合，止血效果可靠。Ⅲ級脾損傷，采用脾部分切除術，只要未傷及脾大血管，保留30% ～50%脾臟，脾臟功能不受影響，可用大網膜包裹創面，作“u”形縫合，條件許可，先在創面應用粘合膠，再縫合創面，則止血效果更好;對傷及脾動脈者，結扎脾動脈，保留脾上極者，注意保護脾胃韌帶血管，保留脾下極者，注意保護脾結腸韌帶血管;對傷及脾大血管、脾組織破裂較多的Ⅲ級脾損傷和Ⅳ級脾損傷，則行全脾切除加自體脾組織移植術。因小兒正處生長發育階段，年齡越小，越應注意保脾，全脾切除后需做脾組織自身移植，避免并發癥發生。本組病例，根據不同脾損傷等級，術前采用積極的診治方式，術中根據傷情級別，分別選擇不同術式，術后加強抗感染、抗血小板凝集及支持療法，取得了良好的臨床效果。