帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜瓣移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉

江 波

(中山市黃圃人民醫(yī)院眼科，廣東中山528429)

翼狀胬肉是眼表常見多發(fā)病，目前的治療方式以手術(shù)為主，但單純的手術(shù)切除往往復(fù)發(fā)率較高，對于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉再次單純切除的復(fù)發(fā)率更高。我院近年采用帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，隨訪觀察12個月，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008年9月至2011年1月就診的患者23例(24眼)，均為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。其中男8例(9眼)，女15例(15眼);年齡32～64歲，平均47.6歲;術(shù)后第1次復(fù)發(fā)者20眼，第2次復(fù)發(fā)者4眼。翼狀胬肉侵入角膜透明區(qū)2～4mm。本次手術(shù)時間與上一次手術(shù)時間間隔超過6月。

1.2 方法

術(shù)前對所有患者進(jìn)行評估，排除眼部感染性疾患，保證納入對象與上一次手術(shù)時間間隔超過6個月，目前翼狀胬肉非嚴(yán)重充血時期。所有手術(shù)均在眼科手術(shù)顯微鏡下完成。2%利多卡因行結(jié)膜下浸潤麻醉。在胬肉的頸部剪開球結(jié)膜，并仔細(xì)輕柔分離結(jié)膜和結(jié)膜下之纖維血管組織，特別注意分離粘連的組織。鼻側(cè)到達(dá)淚阜的位置，上下兩級分離至正常結(jié)膜處。胬肉的頭部采用圓刀片切除或者撕除法。切除全部的胬肉組織及增生的纖維組織，注意保護(hù)內(nèi)直肌。在術(shù)眼的上方取帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片，大小略大于創(chuàng)面面積，植片以無齒鑷移至鞏膜暴露區(qū)，10－0顯微絲線間斷縫合。上方取植片處以10－0顯微絲線縫合1針。術(shù)畢予以妥布霉素眼膏包眼。術(shù)后第2d打開敷料以妥布霉素地塞米松眼液滴眼4周。術(shù)后15～20d拆線。避免陽光及風(fēng)塵刺激。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪時間為12個月。所有患者術(shù)后1周內(nèi)均有不同程度地異物感、畏光、流淚等不適癥狀，1周后緩解。早期的術(shù)后5眼發(fā)生明顯的結(jié)膜水腫及積液，于2周內(nèi)好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)植片下出血2周后完全吸收。1例于術(shù)后4個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.2%。23眼經(jīng)12個月的隨訪角膜創(chuàng)面愈合良好，結(jié)膜植片平整無明顯充血，無復(fù)發(fā)。

3 討論

翼狀胬肉是一種外眼常見病，多發(fā)于熱帶和亞熱帶地區(qū)，與過度的紫外線照射、風(fēng)塵及高溫有關(guān)。紫外線照射過強(qiáng)的熱帶、亞熱帶地區(qū)、高原地區(qū)的發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)［1］。病理學(xué)上，角膜緣干細(xì)胞的缺乏和破壞可能是翼狀胬肉發(fā)生的原因。近年來組織學(xué)及免疫組化的研究表明翼狀胬肉是一種與角膜緣干細(xì)胞改變有關(guān)的異常增生［2］。手術(shù)治療是主要手段，保守治療主要在早期用以癥狀控制，采用人工淚液等消除不適癥狀。最簡單易行的手術(shù)方式是單純的翼狀胬肉切除術(shù)，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉行單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)率更高。復(fù)發(fā)因素多與角膜緣干細(xì)胞的缺如有關(guān)。為了抑制結(jié)膜下纖維組織的增生，重建角鞏緣是必要的。重新恢復(fù)病變處的角鞏緣屏障作用有多種方式:結(jié)膜瓣移植，角膜上皮移植，板層角膜移植，帶角膜緣的游離結(jié)膜瓣移植。其中帶角膜緣的游離結(jié)膜瓣移植可以成功地改善角鞏緣的功能，起到一個屏障作用以防止結(jié)膜組織向角膜的浸潤，還可以為角膜提供干細(xì)胞促進(jìn)角膜創(chuàng)面的修復(fù)。

1985年Kenyon報道了結(jié)膜移植治療原發(fā)性翼狀胬肉，其復(fù)發(fā)率為5.3%，比單純的切除術(shù)大大降低［3］。植片的種類多種多樣包括:旋轉(zhuǎn)的結(jié)膜植片，窄的帶狀角膜緣結(jié)膜植片，帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜植片。而后者由于包含有2mm的角膜緣組織，可以重填角膜緣干細(xì)胞，從而起到降低復(fù)發(fā)率的作用。

復(fù)發(fā)性翼狀胬肉從術(shù)前評估、手術(shù)過程及術(shù)后治療都對手術(shù)效果有很大的影響。術(shù)前評估要求納入對象本次手術(shù)與前次手術(shù)的時間大于6個月，胬肉無嚴(yán)重充血，局部無感染性疾病;手術(shù)操作中要注意翼狀胬肉的上下兩極清除干凈，結(jié)膜的分離要輕柔，由于復(fù)發(fā)患者多有粘連，操作要更加仔細(xì)以避免更大范圍的損傷及粘連影響術(shù)后的眼球運(yùn)動。頭部的去除可以采用鈍刀切除或者撕除，創(chuàng)面盡量光滑。所有的操作盡量使用無齒顯微鑷，保護(hù)結(jié)膜組織要始終貫穿于手術(shù)的始末。

本次研究中，復(fù)發(fā)率為4.2%與國內(nèi)外報道(3.3% ～3.9%)基本一致［3］;復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后4個月，國外報道的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)時間多在術(shù)后3～4個月［4］。在早期的手術(shù)中，有5例出現(xiàn)明顯的結(jié)膜植片下積液，1周左右緩解吸收，無不良后果。這與早期手術(shù)缺乏經(jīng)驗，在取植片時包含了較多結(jié)膜下組織有關(guān)，后經(jīng)改進(jìn)取移植瓣方式，避免帶有結(jié)膜下Tenon組織后無此類現(xiàn)象發(fā)生。1例結(jié)膜植片下出血，2周后吸收，考慮與術(shù)中損傷血管有關(guān)系。

翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)一直是困擾眼科醫(yī)生的難題，目前單純切除的方法術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，輔以抗代謝藥物例如絲裂霉素等可以降低其復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在多次手術(shù)后結(jié)膜變短及瞼球粘連。這是由于重復(fù)在角膜緣實(shí)施手術(shù)會導(dǎo)致其屏障功能的下降，為了解決這一問題，抑制結(jié)膜下組織增生及重建角鞏緣的屏障作用是必須的。這樣就產(chǎn)生了手術(shù)方式的改進(jìn)，例如:結(jié)膜移植，板層角膜移植及帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植術(shù)。本方法就是利用帶角膜緣干細(xì)胞的自體結(jié)膜移植對復(fù)發(fā)性翼狀胬肉進(jìn)行治療，雖然移植過程相對單純切除費(fèi)時，但能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，通過手術(shù)技巧的掌握能夠安全有效地實(shí)施，是值得在基層醫(yī)院推廣的手術(shù)方式。

［1］閻啟昌，劉忠鑫，邸悅.三亞地區(qū)翼狀胬肉發(fā)病與紫外線暴露時間相關(guān)性研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(24):1686

［2］Tan DT，Lim AS，Goh HS，et al.Abnormal expression of the p53 tumor suppressor gene inconjunctiva of patients with pterygium［J］.Am J Ophthalmol，1997，123(3):404

［3］Kenyon KR，Wagoner MD，Hetringer ME.Conjunctival autograft transplantation for advanced and recurrent pterygium［J］.Ophthalmology，1985，92:1461

［4］Fakhry MA.The use of mitomycin C with autologous limbal－conjunctival autograft transplantation for management of recurrent pterygium.［J］.Lin Ophthalmol，2011，26(5):123