臨床醫生如何解讀培養結果

秦君平，杜 斌

(北京協和醫院內科ICU，北京 100730)

嚴重感染及其并發癥是ICU中危重病患者的主要死亡原因［1］。針對重癥感染，早期充分的經驗性抗生素治療是降低病死率的關鍵［2］。相關指南推薦，在應用抗生素之前，應當留取培養以便鑒別致病微生物［3］。通常，在經驗性抗生素治療2～3天后，即可得到培養結果包括細菌鑒定和藥敏。此時，臨床醫生應當根據培養結果，結合臨床療效，考慮對經驗性抗生素進行升階梯或降階梯治療，在確保抗生素療效的同時，盡量減少細菌耐藥的風險［3］。因此，正確解讀培養結果是正確實施抗生素治療策略的重要組成部分。以下僅就痰培養和外周血培養結果的解讀進行探討。

1 痰培養結果的正確解讀

患者發生醫院獲得性肺炎時，臨床醫生通常留取患者自行咯出的痰標本進行培養。為排除上呼吸道正常定植菌的污染，要求顯微鏡檢每個低倍鏡視野下鱗狀上皮細胞＜10，白細胞＞25［4，5］。但是，即便符合上述標準，痰培養結果對于診斷醫院獲得性肺炎致病菌的準確性仍然非常低［6］。因此，相關指南以及專家認為，傳統意義的痰培養對于確定和(或)排除致病菌均無任何幫助，不應作為調整抗生素的參考［6］。對于機械通氣患者而言，其下呼吸道標本可以通過吸痰管經人工氣道直接留取，從而最大程度避免了上呼吸道定植細菌的污染。此時留取的標本應當稱為氣管(內)吸取物(endotracheal aspirate，ETA)。嚴格意義上，氣管內吸取物與痰標本有著本質區別。

多項臨床試驗表明，根據氣管內吸取物培養結果診斷醫院獲得性肺炎的敏感性為82%，特異性0～33%［7］。換言之，82%的醫院獲得性肺炎患者氣管內吸取物培養結果陽性，其余18%的患者培養結果為陰性;在并未罹患醫院獲得性肺炎的患者中，0～33%氣管內吸取物培養結果為陰性，而67% ～100%培養結果為陽性。由此可見，無論患者是否罹患醫院獲得性肺炎，其氣管內吸取物培養結果陽性的比例并無顯著差異。究其原因，患者留置人工氣道一旦超過4～5天，其下呼吸道通常會發生細菌定植，而常規非定量培養方法并不能可靠鑒別定植細菌或致病菌。值得注意的是，在有關醫院獲得性肺炎的各種臨床診斷標準中，培養結果陽性從來不是必要條件［6，8］。上述結果提示，臨床醫生不應當單純根據氣管內吸取物的陽性培養結果選擇或調整抗生素。最為典型的例子是下呼吸道念珠菌培養陽性。臨床研究證實，對于非中性粒細胞缺乏患者，下呼吸道標本培養出念珠菌通常為定植菌而非致病菌［9］。因此，相關指南和專家共識均不建議此時應用抗真菌藥物［10，11］。

既然培養結果陽性無助于確定致病菌，那么為何還要進行氣管內吸取物的培養呢?如前所述，氣管內吸取物培養結果診斷醫院獲得性肺炎的敏感性為82%，即培養結果為陰性者僅有18%。因此，對于醫院獲得性肺炎患者而言，連續3次氣管內吸取物培養結果均為陰性的概率為18%×18%×18%即0.6%。這一結果提示，如果連續3次氣管內吸取物培養結果為陰性，臨床醫生可以較為可靠地排除醫院獲得性肺炎的診斷。事實上，臨床醫生可以將上述結論進行謹慎的推廣。例如，若連續多次培養未分離到革蘭陽性球菌，則可以停用針對耐藥金黃色葡萄球菌的抗生素。另外，如果高度懷疑患者罹患醫院獲得性肺炎，而連續數次培養結果均為同一種細菌，則可以判定這種細菌應當為致病菌。

綜上所述，對于具有人工氣道的醫院獲得性肺炎患者，氣管內吸取物培養的陽性結果并不能確定致病菌，而陰性結果有助于排除病原菌。當然，這一策略并不適用于免疫功能缺陷尤其是中性粒細胞缺乏的患者，也不適用于那些無法通過常規培養分離的致病微生物如病毒、卡氏肺囊蟲、結核分支桿菌和非典型病原體等。

2 外周血培養結果的正確解讀

相對于痰培養而言，血液中雖然不可能有細菌定植，但仍然會受到細菌污染的影響。需要說明的是，這里強調的血培養標本為外周血而非導管血。只有當留置中心靜脈導管操作結束，但仍未去除無菌鋪巾時，導管血才等同于外周血。ICU危重病患者留置的中心靜脈導管接頭25%～50%均存在細菌定植，導管血很容易受到定植細菌的污染，假陽性率很高。因此，導管血培養陽性無助于診斷菌血癥，而陰性結果則可以除外菌血癥［12］。

外周血培養陽性時，如何判斷為污染菌抑或致病菌，血培養分離細菌的種類對于臨床判斷非常重要。通常情況下，如果血培養結果為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白色念珠菌，則應當認定為致病菌;如果血培養分離到棒狀桿菌、丙酸桿菌或芽孢桿菌等，則應當考慮為污染菌。判斷較為困難的是草綠色鏈球菌、腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，血培養陽性時真正菌血癥的概率分別為38%、70%和12.4%［13］。當血培養分離到上述可能的污染菌時，有專家建議根據報警時間、培養陽性的次數等判斷其臨床意義。傳統觀點認為，真正的菌血癥菌量遠遠超過血培養污染的細菌量，因此報警時間相應提前。通常認為培養3～5天后陽性者多為污染菌［14］。但是，更多的研究結果證實這并不可靠，因為血培養報警時間除與血液中細菌負荷量有關外，還受到標本運送及處理的時間的影響［15］。另外，在真正的菌血癥時，理論上多個血培養應當生長同一種致病微生物。但是，臨床資料顯示，在留取多次血培養時，若僅有一次分離到凝固酶陰性葡萄球菌時，66.9%為污染;而2次或2次以上血培養陽性時，污染比例仍高達27.8%。由此可見，對于常見污染菌尤其是凝固酶陰性葡萄球菌的判斷可能很困難，通常需要結合臨床表現進行綜合判斷。

總之，臨床醫生需要了解微生物學的基本知識，而不應單純根據培養的陽性結果診斷感染并指導抗生素治療。培養結果陽性的臨床意義受到標本來源、鑒定細菌種類、報警時間、陽性培養次數等諸多因素的影響。不能忽視的是，臨床表現對于判斷培養結果的臨床意義至關重要。

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