急診內鏡下套扎應用于肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的療效及安全性評價

李貞茂，李良平，張初民

(四川省醫學科學院·四川省人民醫院消化科，四川 成都 610072)

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化，尤其是失代償肝硬化患者常見的致死性并發癥。急診內鏡下套扎術(EVL)為其止血的首選治療［1～3］，但對其安全性仍有疑慮，本文旨在觀察急診EVL的療效及并發癥，及并發癥的預防和治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年12月期間在出血后48 h內進行急診內鏡檢查并進行EVL治療的肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者共68例，其中男42例，女 26例，年齡25～72歲，平均年齡42.6歲，表現為嘔血33例，黑便12例，嘔血加黑便23例。病因:肝炎肝硬化例37例，酒精性肝硬化17例，混合性肝硬化9例，原發性肝癌1例，原發性膽汁性肝硬化1例，隱源性肝硬化3例。肝功能Child-pμgh A級19例，B級24例，C級25例。食管靜脈曲張的內鏡下分級依據中華消化病學會2008年制定的標準分級，其中中度12例、重度56例，無輕度的病例。

1.2 EVL ①術前準備與術中監護:術前禁飲禁食6 h以上，監測生命體征，常規補液、擴容、備血，并使用生長抑素以控制出血，抗生素預防感染，在循環相對穩定時行內鏡下操作，術中心電監護，并均在清醒狀態下完成治療。②操作方法:胃鏡使用 OlympusXQ-260、XQ-240，套扎器為Wilson cook及天醫牌套扎器。首先常規胃鏡檢查，重點觀察食管靜脈曲張的程度、范圍、數量、血栓、紅色征及有無活動性出血等，退鏡，安置連環套扎器。將安置有套扎器的胃鏡送入胃腔，然后退鏡至胃食管連接處并由此螺旋向上套扎曲張靜脈;如有活動性出血，首先套扎出血處靜脈，若止血不成功，則在其下方套扎;如出血較多視野不清，則以生理鹽水沖洗并從胃食管連接處盲扎。治療完成后應注意觀察，確定無出血后方退鏡。③術后治療:禁飲禁食24 h后改為流質和半流質，繼續用生長抑素，制酸劑及抗生素。密切觀察有無再出血征象。2～3周后繼續套扎治療作為二級預防。

1.3 療效判斷 急診止血:胃鏡下出血停止、視野清晰，原出血處出血停止，且72 h內無再出血;早期再出血:出血控制后72 h至6周內再次發生嘔血、黑便等活動性出血。遲發性再出血為出血控制6周后的活動性出血［4］。

2 結果

2.1 止血效果 本組68例均于入院后48 h內進行內鏡下治療。鏡下有活動性出血15例，血栓22例，不能確定出血點31例，伴胃底靜脈曲張15例。一次性套扎成功67例，平均套扎7.4點，治療失敗4例:術中1例因并發窒息而放棄套扎轉外科治療;術后72 h內出血3例，其中1例改作經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)治療出血停止，另2例經三腔雙囊管壓迫后止血，繼續套扎治療。急診止血成功率為94.12%(64/68)，無死亡病例。

2.2 并發癥 術中1例在將安置有套扎器的胃鏡送入食管時因誤吸而發生窒息，經充分清理呼吸道等搶救后轉外科治療;橡皮圈勒割出血3例，重復套扎或以冰去甲腎上腺素生理鹽水噴灑后止血成功;3例因術中出血較多、血壓下降進行輸血治療，術中并發癥發生率10.29%(7/68)。術后早期再出2例，均發生于術后7～8天，胃鏡下見套扎處潰瘍形成，其表面覆有血凝塊，診斷為潰瘍形成并發出血，繼以套扎治療止血，該并發癥發生率為2.92%(2/68);此外，多數患者有不同程度的胸骨后及上腹部疼痛、惡心嘔吐、咽下梗阻感，對癥處理后數天消失。

2.3 隨訪結果 急診套扎后進行隨訪并進行以套扎為主、普萘洛爾為輔的二級預防。68例中定期隨訪61例，隨訪4～38月。隨訪期間，遲發性再出血7例，再出血率11.48%(7/61):其中4例為食管靜脈曲張破裂出血，繼續套扎治療;1例為門脈高壓性胃病出血;1例為服用活血化瘀中藥所致的急性胃黏膜出血;1例原因不明。死亡2例，死因為肝功能衰竭和肝癌各1例。

3 討論

急性靜脈曲張破裂出血是肝硬化、門脈高壓癥、食管靜脈曲張破裂出血的主要死亡原因之一，其治療包括套扎及硬化治療［1～4］。套扎術用橡皮圈結扎曲張靜脈，導致靜脈閉塞引起血栓形成，從而引起黏膜壞死，橡皮圈在幾天后脫落，留下的淺潰瘍愈合后形成疤痕從而治療靜脈曲張。套扎術后的淺潰瘍雖常見但大出血較少見，并發癥較硬化治療少，且對門脈壓的影響也較硬化治療小［5］，因此，套扎術的適應證廣泛，可用于靜脈曲張活動性出血的止血治療及其一級和二級預防，是內鏡治療的首選方法［1～3］，而硬化治療的應用則越來越少。但對套扎術的時機的把握常有一定的難度，歐美指南建議內鏡術應在12 h內完成［1～3］，而我國專家共識認為應在48 h內進行［4］。也有學者建議內鏡術應盡早進行，延遲治療是導致死亡的危險因素［6］。此外，急診套扎的并發癥也是關注的重點。因此，如何確定內鏡治療時機及提高安全性、降低并發癥的發生就成為急診止血的關鍵。

本組68例急診套扎止血成功率為94.12%(64/68)，僅4例止血失敗，表明其止血效果確切、高效，作為首選治療方式療效可靠。在安全性方面:本組術中橡皮圈勒割少量出血3例，均成功止血;3例因術中出血較多、血壓下降進行輸血治療;1例因誤吸而發生窒息的嚴重并發癥，經搶救成功后轉外科治療;無死亡病例，表明急診套扎總體安全，但應充分重視和預防窒息、術中出血等嚴重并發癥的發生。因此，我們認為確定內鏡治療時機甚為重要，對于有活動性出血、近期有大出血的患者可用傳統的氣囊壓迫止血過度，待出血基本得到控制、生命體征較為穩定時行套扎術可能減少此類并發癥，不必在條件不佳時勉強為之:一方面大出血后患者的一般情況較差，術中出血的可能性較大，且出血后視野不清，操作困難，增加治療風險;二方面患者及家屬通常也希望“穩定”后再作胃鏡，對急診治療多有顧慮，因此，充分的知情同意甚為重要。如術中出血，應將頭部抬高30度，以減少吸入引起窒息的風險，如有氣管插管才可行無痛內鏡術，以免增加窒息的風險［7］。進鏡后如出血較多，應改做硬化治療，此時不用退鏡，直接在出血的靜脈處注射硬化劑止血則更為簡單、快速，尤其對耐受性較差、嘔吐劇烈的患者更為恰當。由于安裝套扎器后進鏡更為困難，易于誘發窒息或術中出血，值得術者重視。

為提高療效及安全性，還應注意以下幾點:無活動性出血時，應仔細篩查出血部位，如血栓頭或噴嘴征等出血征象，這對于成功止血至關重要，通常從胃食管連接處開始螺旋向上套扎每條曲張靜脈，直到食管下1/3段所有的曲張靜脈被結扎(不超過胃食管連接上方8～10 cm)。一次結扎可多達10處，但有資料表明超過6處并不能改善患者的預后且延長操作時間，增加誤發的概率［8］，我們的體會是，對于一般情況較差、術中出血較多的患者使用1套配置的套扎器即可，但須結扎每條靜脈，余下的靜脈留著以后再結扎;如有活動性出血，首先套扎出血處靜脈，如套扎止血不成功，則在其下方或遠端套扎;如出血較多視野不清，則以生理鹽水沖洗或從胃食管連接處盲扎;在結扎出血處時應留置2個橡皮圈，以備該處結扎失敗時可以迅速補償，從而降低術中出血的風險。使用大鉗道治療胃鏡可提供更好的吸引功能和更好的視野，便于活動性出血時的操作，增加安全性［7］。此外，術后應密切隨訪、內科綜合治療，注意并發潰瘍出血的可能性。重復套扎是降低再出血、改善預后的關鍵所在。

［1］Garcia-Tsao G，Bosch J.Management of varices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］.N Engl J Med，2010，362(9):823-832.

［2］Garcia-Tsao G，Sanyal AJ，Graec ND，et al.Prevention and management of gastroesopHageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis［J］.Hepatology，2007，46(3)922-938.

［3］de Franchis R.Revising consensus in portal hypertension:Report of the Beveno V consensus wordshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension［J］.J Hepatol，2010，53:762-768.

［4］中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會，中華醫學會消化內鏡分會.肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識［J］.中華肝臟病雜志，2008，16(8):564-570.

［5］Avgerinos A，Armonis A，Stefanidis G，et al.Sustained rise of portal pressure after sclerotherapy，but not band ligation，en acute variceal bleeding en cirrhosis［J］.Hepatology，2004，39:1623-1630.

［6］Hsu YC，Chung CS，Tseng CH，et al.Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage［J］.J Gastroenterol and hapatol，2009，24(7):1294-1299.

［7］Todd HB，Louis M，Wang KS.Endoscopic Variceal Band Ligation［J］.Am J Gastroenterol，2009，104:1083-1085.

［8］Ramirez FC，Colon VJ，Landan D，et al.The effects of the number of rubber bands placed at each endoscopy session upon variceal outcomes:a prospective，randomized study［J］.Am J Gastroenterol，2007，102:1372-1376.