高血壓性腦出血超早期外科干預(yù)

周利城，陶開劍，張業(yè)司，袁 芳

高血壓性腦出血是常見疾病，出血量大者病死率及致殘率均很高。我院2006年以來對高血壓性腦出血采取超早期外科干預(yù)，取得了較理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取高血壓性腦出血患者44例，其中男20例，女24例;年齡34～75歲，平均55.4歲;發(fā)病至手術(shù)時間0.5～6.0h，平均2.3h;意識狀況分級［1］:Ⅱ級11例，Ⅲ級7例，Ⅳ級21例，Ⅴ級5例;一側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大2例。所有病例經(jīng)顱腦CT確診。血腫量40～160ml，平均65.1ml;血腫位于額葉1例，顳葉4例，頂葉或頂枕葉6例，基底核33例。有高血壓病史31例，病程0.5個月～15年。合并其他疾病:哮喘1例，慢性支氣管炎1例，肺結(jié)核1例，糖尿病1例，肝硬化失代償1例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例，冠心病1例，腎結(jié)石伴積水1例，既往腦出血3例。手術(shù)入路:額顳切口翼點入路18例，血腫最近部位馬蹄形24例，半冠狀切口1例，直切口小骨窗1例;經(jīng)側(cè)裂－島葉血腫清除3例，其余為皮層切開血腫清除;去除骨瓣27例，骨瓣復(fù)位16例。手術(shù)后顱腦CT復(fù)查:42例血腫清除徹底或滿意，2例有少許殘留，無占位效應(yīng)。術(shù)后肺部感染、氣管切開8例，尿崩癥2例，電解質(zhì)平衡失調(diào)2例，應(yīng)激性潰瘍、消化道出血1例，腦梗死2例。

2 結(jié)果

本組患者恢復(fù)良好18例，中殘9例，重殘10例，植物生存1例，死亡6例。死亡6例中2例死于腦干功能衰竭;1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期服用糖皮質(zhì)激素，術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍、消化道出血難以控制而放棄;1例術(shù)后顱腦CT復(fù)查血腫少許殘留，第2天再次出血，家人放棄;1例術(shù)后發(fā)生對側(cè)枕葉、小腦、腦干梗死而死亡。1例原有哮喘，術(shù)后肺部感染、氣管切開，14d后因經(jīng)濟困難自動出院。

3 討論

高血壓性腦出血是否及時進行血腫清除術(shù)還存在爭議［2］，手術(shù)方式也沒有統(tǒng)一觀點［3－5］。但是出血直接破壞神經(jīng)組織，尤其是基底核區(qū)重要的神經(jīng)核團、內(nèi)囊上下行纖維;血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)引起顱內(nèi)高壓，嚴重時形成腦疝，此時腦組織移位，壓迫腦干，產(chǎn)生繼發(fā)性腦干損害。血腫壓迫時間越長，產(chǎn)生的神經(jīng)功能損害越嚴重，死亡率、致殘率越高。出血后顱內(nèi)壓力的改變、血液及分解物的毒性作用、炎性因子作用引起血腫周圍腦水腫，腦水腫進一步加重顱內(nèi)高壓［6］。因此，高血壓性腦出血出血量大，有明顯占位效應(yīng)時宜盡快手術(shù)。本組患者血腫量在40～160ml，平均65.1ml;發(fā)病時間均在6.0h以內(nèi)，部分患者可能還處于活動性出血階段。44例中有19例發(fā)生腦疝。因此除1例直切口小骨窗開顱外，全部選擇骨瓣開顱，直視下手術(shù)操作。41例切開皮層，清除血腫;3例經(jīng)外側(cè)裂－島葉進入血腫腔。有10例打開骨瓣時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓力過高，先穿刺抽出15～60ml血腫，降低顱內(nèi)壓后再敞開硬腦膜，防止腦組織膨出，加重腦損害。有觀點認為進行性出血患者的手術(shù)風險可能較大，發(fā)病4h內(nèi)手術(shù)再出血風險較高［2］。但研究發(fā)現(xiàn)超早期手術(shù)并無特別困難，再出血概率也極小。本組42例手術(shù)均很順利，手術(shù)耗時一般在2h左右，其中耗時最短的1例僅55min便完成手術(shù)操作。有2例手術(shù)遇到困難:1例在關(guān)顱時發(fā)現(xiàn)引流管中有新鮮血液流出，重新打開止血;另1例由于脈絡(luò)叢出血而耗時較多，這2例術(shù)后恢復(fù)良好。所有病例術(shù)后當天均復(fù)查顱腦CT，42例血腫清除徹底或滿意。2例有少許殘留，沒有占位效應(yīng)，未予特殊處理，1例恢復(fù)良好，另1例第2天血腫復(fù)發(fā)，家人放棄治療。其余患者住院期間無血腫復(fù)發(fā)。

患者預(yù)后與術(shù)前意識狀況分級有明顯相關(guān)。Ⅴ級5例，死亡3例，重殘1例，植物生存1例;Ⅳ級21例，死亡3例;Ⅱ級和Ⅲ級共18例，無死亡。雙側(cè)瞳孔散大2例，死亡1例，植物生存1例;一側(cè)瞳孔散大17例，死亡5例;瞳孔沒有散大25例，無死亡。因此術(shù)前意識狀況Ⅴ級或很快出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大者，均提示預(yù)后極為不良，手術(shù)宜慎重選擇。

本組42例為農(nóng)民，13例既往血壓情況不詳，29例有0.5個月～15年的高血壓史，均未行規(guī)范的控制血壓治療。所有患者入院時血壓明顯高于正常，其中17例收縮壓超過200mmHg，最高達250/160mmHg。年齡最小者34歲，其發(fā)生嚴重的高血壓性腦出血，給本不富有的農(nóng)村家庭帶來沉重的負擔，個人生存質(zhì)量受到明顯影響。因此，加強對農(nóng)民的健康教育，提高他們的健康意識具有非常重要意義。

1 王忠誠.神經(jīng)外科學［M］.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，1998:686－690.

2 美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會.自發(fā)性腦出血治療指南［J］.國際腦血管病雜志，2010，18(3):561－580.

3 穆林森，宋述清，單強，等.基底節(jié)－丘腦區(qū)高血壓性腦出血的顯微手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，25(5):1002－1004.

4 楊朝華，李國平，游潮，等.血腫清除加部分顳極切除治療重癥高血壓性基底核區(qū)腦出血的療效［J］.國腦血管病雜志，2008，5(4):221－222.

5 鮑洪，吳開華，丁軒，等.早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓性腦出血 ［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2005，4(10):618－619.

6 施清曉，吳鋼.高血壓腦出血后血腫周圍腦水腫形成機制與治療靶點 ［J］.國際腦血管病雜志，2009，17(11):434－439.