原發性蛛網膜下腔出血非典型發作7例分析

汪 健，姜鴻雁，鄧曉玲

(1.湖北醫藥學院附屬人民醫院神經內科，湖北 十堰 442000;2.湖北省十堰市中醫院，湖北 十堰 442000)

出血量較大，出現劇烈頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液(CSF)是蛛網膜下腔出血(Subarachnoid Hemorrhage，SAH)的原發三聯征，對這種呈典型發作的SAH診斷不難。但當癥狀和體征不典型時，SAH常常被誤診，有文獻報道首次就診誤診率可達50%［1］。本文回顧性分析近5年來在湖北醫藥學院附屬人民醫院神經內科和湖北省十堰市中醫院診治的原發性蛛網膜下腔出血非典型發作7例，就其早期誤診原因進行分析，以吸取教訓，為根治該病提供寶貴的時間窗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集兩院2006年12月至2011年11月早期被誤診的原發性蛛網膜下腔出血7例，其中男4例，女3例，年齡34～78歲［(58±8.47)歲］，≥60歲5例;有高血壓病史者3例，糖尿病史者2例，冠心病史者2例;7例誤診病例中急性起病者4例，亞急性起病者3例;發病誘因以活動時、情緒激動、酒后等情況下發病者有5例，安靜或無明顯誘因下發病者2例。

1.2 方法 回顧性分析7例患者的臨床資料，就其發病早期誤診原因進行分析。

2 結果

2.1 首發癥狀與誤診疾病 以頭痛伴惡心嘔吐、血壓增高、既往有類似發作史者3例，被誤診為血管性頭痛;以枕部疼痛并呈進行性加重伴惡心、枕神經點有壓痛者2例，被誤診為枕神經痛;以眩暈伴惡心嘔吐、既往有頸椎病及類似發作者1例;被誤診為眩暈待查:椎基底動脈供血不足?頸椎病?全頭漲痛伴惡心嘔吐、血壓增高、無神經功能缺損者1例，被誤診為顱內靜脈竇血栓形成。7例患者早期均無明顯的腦膜刺激征表現。從首發癥狀至確診時間為24 h至7d。

2.2 腦脊液及影像學檢查 7例患者腰穿腦脊液檢查均為陽性，呈血性或已發生黃變。所有患者在發病后不同時間均做了頭顱CT檢查，但由于種種原因，均未在首診時完成即刻頭顱CT檢查。其檢查時間與頭顱CT陽性結果如下:4例在發病后24～48 h行CT檢查，有3例結果呈陽性;2例在發病72 h后行頭顱CT檢查，有1例結果呈陽性;1例在發病7 d后檢查CT，結果為陽性。數字減影血管造影(DSA)檢查結果:前交通動脈動脈瘤2例，后交通動脈結合處動脈瘤1例，大腦中動脈主要分支區動脈瘤1例，基底動脈分叉頂端動脈瘤1例，2例DSA結果呈陰性，與James等的報道基本一致［2］。

2.3 治療與轉歸 3例行內科保守治療，好轉出院;1例行血管內介入動脈瘤栓塞治療，痊愈出院;1例行開顱動脈瘤夾閉術，好轉出院;確診后自動出院1例;治療無效死亡1例。

3 討論

SAH一旦發生，會引起腦血流量急劇下降、腦自身調節功能下降和急性腦缺血，這些病理生理學過程還伴隨著顱內壓升高、腦灌注降低、一氧化氮(NO)含量下降、血管急性收縮、微血管血小板聚集、膠原蛋白酶活化、膠原蛋白丟失以及血管內膜屏障抗原導致的微血管灌注降低和通透性增加［3］，因此蛛網膜下腔出血往往是致命性的，并可造成嚴重的神經系統損害，需引起臨床高度重視。呈典型發作的SAH診斷并不難，也會得到及時有效的治療。事實上，首發癥狀不典型的SAH在臨床上并不鮮見，且以60歲以上老年人居多［4］。有文獻報道首次就診誤診率可達50%［1］，究其原因，結合以上病例資料，我們分析認為:①首診醫師對SAH認識不夠:包括問診、查體不細致，診斷時“先入為主”，再因“熟人效應”作用，為節省檢查經費，未及時給患者行必要的頭顱影像或CSF檢查而延誤診斷。本組病例中有2例首診誤診為血管性頭痛，1例誤診為枕神經痛，皆因上述原因所致;②癥狀相類似的疾病掩蓋本病癥狀:如該組病例中有2例在發生SAH時同時合并枕神經痛，可能患者同時存在頸椎病、上呼吸道感染等情況，也可能是SAH早期頸脊膜受刺激所致;③非特異性的首發癥狀導致誤診:如本組病例中有1例以突發眩暈、行走不穩，伴惡心、嘔吐就診，被誤診為眩暈待查:椎基底動脈供血不足、頸椎病。這實際上是由于SAH后顱內壓增高，影響內耳內淋巴循環，且CSF中紅細胞破壞釋放出血管活性胺、多肽等各種血管活性物質，刺激內聽動脈致血管痙攣，引起眩暈、嘔吐等癥狀，類似椎基底動脈供血不足或頸椎病。當SAH累及丘腦時，還可產生植物神經功能紊亂，出現嘔吐、腹瀉乃至嘔血，易誤診為急性胃腸炎［5］。④既往病史的誤導作用:如本組有2例既往有多年頭痛病史，發生SAH時伴血壓增高，被誤診為血管性頭痛、高血壓病。其實，既往有多次發作的血管性頭痛并伴高血壓病的患者，一旦發生SAH，其臨床表現與既往發作相比是有差異的，只不過首診醫師對SAH診斷思維過于局限或產生慣性思維，未及早發現發生SAH時的“蛛絲馬跡”，如頭痛的性質、部位、程度、持續時間;患者的意識和精神狀態;視神經乳頭的變化等，均與以往發作有差異。⑤高齡因素:老年人發生SAH多因動脈硬化性微動脈瘤出血引起。由于出血部位小且出血速度相對較慢，加上老年人多伴有腦萎縮、腦室及蛛網膜下腔相對擴大，出血后顱內壓增高可被不同程度緩沖代償，還有老年人反應較遲鈍、對疼痛刺激不敏感等原因，造成臨床表現復雜多樣，易誤診為其它內科常見疾病［6］。本組病例中≥60歲患者有5例，占誤診病例的71.43%。此外，本組7例病例行DSA檢查未發現顱內動靜脈畸形(CVM)，可能與樣本量小及CVM發病率相對較低有關。

總之，首發癥狀不典型的SAH在臨床上并不少見，且以高齡患者居多，如臨床上出現頭痛、神經痛、眩暈、或出現意識障礙時，盡管無典型SAH三聯征表現，須警惕非典型癥狀的SAH之可能，盡早行頭顱CT檢查，必要時行腰穿CSF檢查，有條件的醫院，建議完善DSA檢查，一旦診斷動脈瘤或CVM，部分患者尚需手術治療。只有這樣，才能最大限度的減少誤診和醫療糾紛，使患者得到及時有效治療。

［1］毛更生，吳中學，王忠誠.動脈瘤性蛛網膜下腔出血臨床研究進展［J］.中國卒中雜志，2008，23(5):345.

［2］James F，龍杰.腦血管疾?。跰］.第5版.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:394-395.

［3］黃如訓，蘇鎮培.腦卒中［M］.北京:人民衛生出版社，2001:150-152.

［4］老桂詩.不典型原發性蛛網膜下腔出血37例誤診分析［J］.廣東醫學院學報，2007，27(2):207-208.

［5］沈雪莉，吳哲，單文君.易誤診為椎基動脈供血不足的蛛網膜下腔出26 例分析［J］.中國誤診學雜志，2001，1(6):906-907.

［6］羅昌彬，張帆.急診室蛛網膜下腔出血誤診20例臨床分析［J］.實用醫院臨床雜志，2008，5(1):55.