肺心病與解表劑的配伍應用

車伯琛，郭偉星

肺心病是心血管內科臨床常見病，為支氣管、肺組織、胸廓或肺動脈病變所致肺血管阻力增大，繼而出現肺動脈高壓，在終末期會導致肺心功能衰竭，并不僅為呼吸系統疾病［1］。

1 臨床表現

功能代償期患者有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出現乏力、呼吸困難，頸靜脈可有輕度怒張，但靜脈壓并不明顯增高;功能失代償期肺組織損害嚴重引起缺氧，二氧化碳潴留，可導致呼吸和 (或)心力衰竭。呼吸衰竭缺氧早期主要表現為紫紺、心悸和胸悶等，病變進一步發展時發生低氧血癥和高碳酸血癥，可出現各種精神神經障礙癥狀，稱為肺性腦病。表現為頭痛、頭脹、煩躁不安、語言障礙，并有幻覺、精神錯亂。心力衰竭多發生在急性呼吸道感染后，因此常合并有呼吸衰竭，患者出現氣喘、心悸、少尿、紫紺加重，上腹脹痛、食欲不振、惡心甚至嘔吐等右心衰竭癥狀［2］。肝腫大伴壓痛，肝頸反流征陽性，水腫和腹水，病情嚴重者可發生休克［3］。

2 中醫辨證

2.1 病因 此疾病為中醫學肺脹、心悸、喘癥、咳嗽、痰飲、水腫等范疇。《靈樞·脹論》:肺脹者，虛滿咳喘。《金匱要略·痰飲咳嗽病》:咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫［4］。

2.2 病機 本病位在肺，進而可影響及心。皮毛充受邪氣，邪氣以從其合也。邪之所湊其氣必虛。心脈主營衛。肺主衛氣，輔心行血脈，肺病既深則氣虛不能推動血液循行，則血脈瘀阻出現心悸氣短。血瘀使水道不通，水滯則為腫。若水氣積下日久，水氣凌心則加重心悸氣短等癥。急性發作時如看中醫辨證，則感寒邪所致肺脾氣虛，內生水飲為一常見證型。證見咳喘氣促，咳白痰或惡寒、周身不適，舌苔白，脈浮緊。常可兼有神識昏蒙不欲言，如用中醫方劑，可首推小青龍湯加減。2.3 方藥分析 小青龍湯實為足太陽藥，傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發熱而渴、或利或噎或小便不利、或喘者，可用此發汗利水。水氣入心則為汗，汗之而外邪頓解。心氣不足、汗出不徹，故寒熱不解而心下有水氣。有水氣則表不解，水氣不除則肺氣壅遏營衛不通。方中以麻黃、桂枝解表、以細辛、干姜等辛燥之品散胸中之水，托寒而出。水飲蓄于內則肺氣逆而上行，故見喘促上氣，以白芍、五味子、甘草酸收，既可防肺氣耗散，又緩解了麻、桂、姜、辛的燥烈之性。此一散一收，調諸藥、和表里。又間接扶助了正氣，因此小青龍湯不單是解表之劑，其作用更是在維護機體內部的水平衡。在實際應用時，常在此基礎上酌加瓜蔞、炙枇杷、竹茹、杏仁、生石膏、清半夏等化水痰，防飲入里化熱。若有神識昏蒙者，加石菖蒲、郁金;水腫明顯加葶藶子、大腹皮、云苓、澤瀉加大利水作用。目的在于治標，緩解急癥。而治療環節的靈魂仍在于小青龍湯之基本方，使無形之表邪從肌表出，使有形之里邪從水道出。真正體現出“諸有水氣者，當以溫藥化之”。因而，在治療“水氣”病 (有寒飲寒痰)的應用中，小青龍湯的基礎配伍地位不可撼動、而且小青龍湯的配伍思想需靈活運用。

3 急性期治療方案

首先應看患者是青年人還是老年患者。從臨床癥狀來看，分型當為痰熱壅肺、肺胃熱盛，已經呈入里化熱之象。

入院需行血常規、胸片檢查，同時取痰做細菌培養，判明敏感細菌以行選擇針對用藥。為控制癥狀，可以先選用青霉素G、廣譜抗生素以抗感染，但須注意，解熱鎮痛藥不宜過早使用，因為此類藥若應用頻繁，會掩蓋病情發展，錯過時機。可根據病情開具中藥方劑。

3.1 青年者 青年人正氣旺盛，機體會表現出較劇烈的正邪交爭之象，選用清金化痰湯或宣白承氣湯。方藥如下:細辛6g，黃芩6g，山梔12g，桔梗9g，麥冬12g，桑白皮15g，貝母12g，知母12g，瓜蔞仁9g，橘紅12g，茯苓6g，甘草12g，薏苡仁6g，冬瓜子9g，水煎服2劑，共6劑。另方:杏仁12g，生石膏12g，瓜蔞9g，生大黃6g，浙貝6g，漏蘆12g，連翹9g，甘草12g，沙參6g，此方后期煎服。青年者服14劑后，基本癥狀緩解，體溫趨于正常，但仍有間斷咳嗽，痰為白色泡沫黏痰，痰少易咯出，兩肺偶聞啰音，胸片示肺部炎癥大部分吸收。

3.2 老年患者 而老年人正氣多虧虛，肝腎不足。因此建議老年人可提前注射多價肺炎鏈球菌疫苗。治療應盡快根據細菌培養結果，確定敏感菌以針對選擇抗菌治療方案，防治老年耐藥。如超過39.5℃。可服用散利痛等解熱藥。便秘者予鴉膽子油灌腸，保持通便，以避免排便困難所致的高血壓、一過性腦缺血。另外，治療期間也必須定期頻繁消毒，保持通風。方劑應予小青龍湯加減，水煎服，2次/d，21劑。治療后，患者精神癥狀緩解。肺部感染基本控制，心悸、氣促緩解，咳嗽減輕、痰量減少，雙下肺部散在濕啰音，無肝頸回流征，下肢水腫消退，大便通暢，質軟;小便量多色淡。

3.3 治療期間營養支持必須充足 可進食蔬菜、水果，甚至是肉類、脂肪制品提供機體代謝能量;進食困難者可靜點氨基酸、脂肪乳。

3.4 在后期可以中藥方劑益陰扶正，微清熱為主 方劑如下:天麥冬6g，赤白芍各12g，炒杏仁12g，款冬花9g，黃芩9g，桔梗6g，沙參12g，茯苓9g，大青葉12g，甘草9g，炒棗仁6g，白術12g，水煎服2劑，共6劑。此方中黃芩清上焦肺熱、大青葉配桔梗、杏仁、款冬花為清熱止咳，沙參、甘草、天麥冬滋陰，術芍益脾氣，少佐茯苓利水，此方水煎服日1劑，21劑。若條件允許5d復查1次血常規，患者體溫正常、痰量減少，質稀色白、無憋喘、夜眠尤其良好，二便正常，大便質軟、小便色淡。脈象趨于緩而有根，提示脾胃功能恢復［5］。

3.5 食療 雪梨2個加黑豆2兩，文火爛熟后食用。

1 喻蘭芬.老年慢性肺源性心臟病診治分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):808.

2 莊曼茹.慢性肺源性心臟病合并心力衰竭的臨床研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(12):1827.

3 朱元玨，陳文彬.呼吸病學 ［M］.北京:人民衛生出版社，2003:777.

4 郭偉星.中醫內科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008:98.

5 劉建博，周玉.慢性肺源性心臟病心肺相關規律研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2011，28(5):461.