肺動脈栓塞誤診臨床分析

劉世剛，許曉紅

肺動脈栓塞是臨床上常見的一種心血管疾病，表現多變，癥狀缺乏特異性，而非侵入性檢查提供的信息有限，易造成誤診和漏診。我院心血管內科2003年8月—2011年3月誤診肺動脈栓塞患者25例，現將誤診原因總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組25例患者中男11例，女14例，年齡36～70歲，平均 (48.0±5.6)歲。臨床表現為胸悶、氣短，呼吸困難，咳嗽，胸痛，暈厥;分別以冠心病心力衰竭、冠心病心絞痛、冠心病合并肺感染、心源性暈厥、急性心肌梗死收入院。

1.2 臨床表現 呼吸困難18例，咳嗽2例，胸痛3例，暈厥2例。體征主要表現為顏面、口唇、末梢發紺、呼吸加快 (＞20次/min)、心率加快 (＞90次/min)、低血壓、肺動脈區第二心音亢進 (P2＞A2)、右房室瓣區可聞及雜音。部分患者下肢淺靜脈充盈、雙下肢周徑不對稱，患肢腫脹、僵硬。

1.3 輔助檢查 (1)心電圖示SⅠQⅢTⅢ4例，右胸導聯V1～V4 T波倒置5例，右束支傳導阻滯3例，電軸右偏5例，竇性心動過速20例。(2)胸部X線示9例患者局限性片狀影，肺動脈擴張及肺動脈突出5例，11例無明顯異常。 (3)動脈血氣分析:19例有低氧血癥，合并低碳酸血癥16例，6例正常。(4)心臟及血管超聲:3例于肺動脈發現低密度回聲，提示肺動脈栓塞;12例示右房室瓣反流，以輕度反流為主，未見重度反流表現，右室擴大，運動減弱5例，肺動脈增寬5例。下肢深部靜脈及髂靜脈超聲發現8例血栓形成。(5)25例患者均行增強CT掃描，可見肺動脈充盈缺損。(6)3例行肺動脈造影，可見病變部位肺動脈不顯影。

1.4 誤診情況 25例患者誤診為冠心病心力衰竭17例，冠心病心絞痛2例，冠心病合并肺感染3例，心源性暈厥2例，急性心肌梗死1例。患者入院后分別給予吸氧、利尿、擴血管、強心、降低心肌耗氧量、抗炎等對癥治療，癥狀改善不明顯，療效欠佳。本組患者首診均被誤診，誤診時間為2～10d。

2 結果

本組25例患者經詳細詢問病史、體格檢查、上述輔助檢查，最后確診為肺動脈栓塞，分別給予溶栓、抗凝、介入及其他綜合性治療后好轉出院。

3 討論

肺動脈栓塞是一種常見的心血管疾病，是內源性和外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙，其發病率、死亡率、誤診率均較高。在美國，每年發病人數超過60萬，其中1/3死亡，居死因第3位。我國目前無確切的流行病學資料，由于肺動脈栓塞臨床表現復雜，缺乏特異性，易發生漏診和誤診。我國肺動脈栓塞的誤診率高達80%［1］，誤診的原因是:(1)首診醫師詢問病史及查體不細致，診斷過于草率、思路局限。活動時氣短、喘憋就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心電圖胸前導聯T波倒置、心肌酶升高就診斷為冠心病、急性非ST段抬高性心肌梗死，發熱、白細胞升高、胸部X線有陰影僅想到為肺炎等。(2)對肺動脈栓塞及引起肺動脈栓塞的基礎疾病認識不足，下肢深靜脈血栓形成、骨折、外科手術、長期臥床、腦血管意外和經靜脈操作等均為肺動脈栓塞的易患因素，當患者存在這些危險因素，特別是多個危險因素并存時，應提高診斷意識。(3)對輔助檢查重視不足，依據輔助檢查中的異常結果不能聯想到肺動脈栓塞的診斷。心電圖SⅠQⅢTⅢ、QⅢTⅢ、SⅠQⅢ(SⅠ，第一導聯S波變深，＞1.5mm即有意義;QⅢ，第Ⅲ導聯出現Q/q波，TⅢ，第Ⅲ導聯T波倒置)，胸部X線陰影，超聲心動圖肺動脈高壓及右室擴張、動脈血氣分析氧及二氧化碳分壓降低等，可作為篩選肺動脈栓塞的常規指標［2］。肺動脈栓塞典型的三聯征 (胸痛、咯血、呼吸困難)臨床上出現者不足1/3，多數患者臨床癥狀癥狀不典型，體征不明顯，胸部X線等輔助檢查缺乏特異性，易被常見的心肺疾病誤導，該病如不經及時治療，死亡率極高，若診斷明確并經治療后死亡率明顯下降。

首診醫師在接診到不明原因的突發氣短，特別是勞力性呼吸困難伴暈厥及右心功能不全等表現的患者時，要詳細詢問病史，包括有無下肢深靜脈血栓形成、腫瘤、慢性心臟病、長期臥床、外科手術、口服避孕藥等病史。仔細進行體格檢查，大多數基層醫院不能進行肺動脈造影、核素肺通氣/灌注掃描檢查，但結合心電圖、胸部X線、動脈血氣分析等檢查有助診斷［3-4］。D-二聚體對血栓形成是一種敏感的標記物，＜500ug/L者可排除急性肺動脈栓塞的可能［5］，特異性不高，不能用于明確診斷。目前我院已開展D-二聚體的檢測，給診斷帶來了很大的幫助。肺動脈造影是目前診斷肺動脈栓塞的“金標準”，但其屬有創檢查，有一定的致殘率和死亡率，須嚴格掌握其適應證，常用于疑難疾病的鑒別診斷。螺旋CT聯合下肢多普勒超聲檢查為肺動脈栓塞合并血栓形成影像學診斷最佳檢查方法［6］。臨床醫生應掌握肺動脈栓塞的各種臨床表現及體征，提高診斷水平，避免漏診及誤診。

1 王辰.肺動脈栓塞［M］.北京:人民衛生出版社，2004:3-4.

2 賈衛濱，李長江，朱明祥，等.我國20年肺動脈栓塞誤診文獻中輔助檢查特點及誤診原因的調查分析［J］.中國循環雜志，2003，18(3):358-361.

3 白明，張斗霞.肺動脈栓塞的診斷進展［J］.臨床內科雜志，2004，21(5):433.

4 林加鋒，陳曉曙，王毅，等.急性肺動脈栓塞的心電圖演變［J］.中國心臟起搏與心內電生理雜志，2004，18(5):358.

5 Langan CJ，Weingart S.New diagnostic and treatment modalities for pulmonary embolism:one path through the confusion ［J］.Mt Sinai J Med，2006，73(2):528.

6 Kanne JP，Lalani TA.Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism［J］.Circulation，2004，109(12 Suppl):S115-S121.