老年人腹部急診術后應激性潰瘍出血的防治體會

陳世正

在我國，隨著近年來人口老齡化的進展，因各種腹部急危癥住院行急診手術的老年人在不斷增加。應激性潰瘍出血是老年人急診手術后常見并發癥之一。老年人由于全身器官衰退，各臟器的功能儲備相應減少，機體對外環境的適應能力，以及對致病因素 (如感染、創傷等)的抵御能力大幅降低。老年人腹部急診手術后一旦發生應激性潰瘍出血，處理非常棘手，預后較差。我院2003年5月—2011年5月共行老年人腹部急診手術768例，術后并發應激性潰瘍出血58例，發生率為7.5%。現將我院對老年人腹部急診手術后應激性潰瘍出血的防治體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者768例，其中男327例，女441例，年齡60～90歲，平均72.8歲，＞80歲者417例。合并慢支并肺氣腫136例，原發性高血壓128例，冠心病320例，糖尿病83例，慢性肝炎76例，腦血管意外63例，合并兩種疾病以上者98例。患者均為腹部急診手術后，其中膽囊切除術98例，膽囊造瘺術5例，膽囊切除加膽總管切開取石、T管引流術110例，膽囊切除、膽總管空腸Rouxen-Y吻合術5例，肝癌破裂行肝葉切除術5例，假性胰腺囊腫并感染行外引流術1例，重癥胰腺炎行壞死病灶清除、引流術1例，闌尾切除術165例，大腸腫瘤行部分結腸切除吻合或近端結腸造瘺術66例，粘連性腸梗阻或腸扭轉行松解、復位、腸減壓或壞死腸管切除術56例，嵌頓疝松解、修補術196例，腹部閉合性損傷剖腹探查術60例。

1.2 診斷標準 術后1～20d發生嘔血、黑便、胃管內引出咖啡色、暗紅色甚或鮮紅色液體，伴有失血性貧血或休克表現。電子胃鏡和 (或)術中可見胃黏膜廣泛糜爛、出血。無腹腔空腔臟器 (胃腸道)損傷，既往無消化性潰瘍、消化性潰瘍出血史，無消化性潰瘍穿孔手術史，無凝血機制障礙、血液病史，近期無服用腎上腺皮質激素、非甾體抗炎藥物等易引起消化道出血的藥物史。

1.3 出血發生時間及出血量估計 術后48h內25例，術后3～5d內18例，5～10d內10例，10～20d內5例。出血量估計800 ～8000ml，平均 ＞1200ml。

2 結果

本組患者年齡越大、病情越危重復雜、合并癥 (心肺疾病、高血壓病、糖尿病等)越多越易出現應激性潰瘍出血。發病前早期綜合措施干預較單一措施預防出血效果好。本組58例應激性潰瘍出血患者中行保守治療38例，死亡12例，死亡率為31.5%，死于反復出血或反復出血所致的多器官功能衰竭。手術止血20例，死亡2例，死亡率為10%。手術組死亡率明顯低于保守治療組，兩組差異有顯著性。手術止血20例患者均為在短期積極保守治療無效后果斷緊急手術，包括胃大部分切除術17例，單純潰瘍病灶縫合止血3例。胃大部分切除術后再次出血1例，單純縫合止血術后再次出血1例。

3 討論

3.1 發病機制及影響因素 近年來國內外學者對應激性潰瘍出血的發生機制進行了一系列的實驗與臨床研究，雖然結論尚未統一，但主要涉及胃黏膜屏障 (黏液碳酸氫鹽屏障，胃黏膜屏障)的損害、胃酸、一氧化氮、神經內分泌、幽門螺桿菌感染以及精神刺激等方面［1］。應激性潰瘍是胃腸道功能障礙的一種表現，也是全身微循環灌注不良，氧供不足的反映。各種腹部急癥和 (或)急診麻醉手術打擊，尤其是機體休克可導致血容量減少和全身血流重新分布。胃腸道作為首選犧牲器官，血流量減少較體循環更為嚴重，可出現嚴重的缺血、缺氧及再灌注損傷［2］。當機體出現休克時，若全身血流量減少10%，可致胃腸道血流量減少40%［3］。即便是體循環血流動力學指標恢復正常后，胃腸道仍存在隱匿性休克。本研究觀察到伴有術前和 (或)術后難以糾正休克的老年患者，術后較不伴休克的老年患者更易出現應激性潰瘍出血。尤其是各種梗阻 (膽管梗阻、腸梗阻、急性膽源性胰腺炎等)所致的腹部急癥易出現應激性潰瘍出血。本研究觀察到影響應激性潰瘍出血的因素有:(1)年齡，(2)病情嚴重程度，(3)合并心肺疾病、糖尿病、高血壓病等。年齡越大，各種創傷越大，合并癥 (心肺疾病、糖尿病、高血壓病等)越多，越容易出現應激性潰瘍出血，且越難以通過保守治療止血。老年人的組織器官退變，處于代償期的邊緣或失代償期，合并疾病多，耐受力差，少量出血或手術、麻醉打擊即可誘發多臟器器官功能衰竭。

3.2 預防 老年人一旦發生應激性潰瘍出血，處理非常棘手，預后較差，死亡率較高。許多學者均強調應激性潰瘍出血的預防重于治療［4］。結合應激性潰瘍出血的發病機制及影響因素，本研究針對性地采取以下幾方面措施進行預防，收到比較滿意的效果:(1)年齡越大的患者越要考慮出現應激性潰瘍出血的可能，各種治療、護理措施越要到位。 (2)重視合并癥(心肺疾病、糖尿病、高血壓病等)的處理。術前盡可能完善各系統檢查，尤其是心肺肝腎功能檢查，急癥患者也不例外。全面系統掌握老年患者的伴發疾病資料，統籌兼顧。(3)對老年腹部急診術后患者，早期積極充分的復蘇，強有力的術后鎮痛，減輕應激反應，密切關注，防止醫源性因素，是預防應激性潰瘍出血的最基本、最有力的方法。(4)疾病本身，麻醉手術打擊，早期多有不同程度的胃腸麻痹，胃腸蠕動減弱甚至消失，易發生膽汁反流，直接造成胃黏膜損傷，破壞胃黏膜屏障。老年人腹部急診手術常規留置胃管，抽吸胃內積氣、胃酸、反流膽汁，減輕對胃黏膜的直接損害。老年人反應遲鈍，表述不清，發病隱匿，出血前消化道癥狀不典型，僅有腹脹、食欲不佳等表現。留置胃管，便于及時發現病情，明確診斷。(5)積極治療原發病，及時糾正低血容量和酸堿失衡，是防治應激性潰瘍的基礎。尤其是膽管梗阻、腸梗阻，要及時采取相應措施解除，通暢引流。(6)術中CVP監測及尿量測定也屬必要。對老年少尿患者，在補充血容量的基礎上，習慣使用甘露醇靜脈滴注利尿。甘露醇是一種良好的脫水劑和自由基清除劑。一方面減少細胞腫脹，改善微循環。另一方面清除自由基，減少顆粒物質的釋放和脂質過氧反應對組織器官的損傷。(7)術后早期在辨證論治基礎上應用大承氣湯加減水煎保留灌腸，行氣通便，促進胃腸功能恢復，減少腸內容物腐爛變質致毒素吸收，減少肝損害。(8)早期全胃腸內營養支持治療。對患者早期采用胃腸內營養，在臨床上收到滿意效果。早期腸內營養不僅提供早期能量需求，還可改善胃腸黏膜的血液循環，中和胃酸，保護胃黏膜的完整性，預防菌群失調，還能刺激腸蠕動，對預防應派性潰瘍大有幫助。(9)重視術后低蛋白血癥的處理。老年患者普遍營養吸收不良，術前多已存在不同程度的低蛋白血癥，加上術中失血，術前、術后禁食時間長，營養攝入不足，術后大部分患者出現低蛋白血癥，腹水等。此時，必須靜脈滴注人血白蛋白，才能在短期內提升、糾正低蛋白血癥。白蛋白可提高膠體滲透壓，減輕組織水腫，利尿保護腎功能，增加免疫及胃黏膜屏障功能，促進創傷愈合。(10)術后常規預防用藥。研究顯示，早期腸內營養聯合應用抑酸藥可使胃內保護因素增強，損傷因素減輕，從而增強預防潰瘍發生的效率，減少潰瘍的發生，使已發生的潰瘍加速愈合［5］。術后常規使用H2受體拮抗劑，抗酸劑、胃黏膜保護劑，質子泵抑制劑，膽堿類藥物，生長抑素等藥物，根據病情選用其中1～2種，聯合使用以上藥物比單一使用預防效果好。聯合使用醋酸奧曲肽比不用預防效果好。奧曲肽為一種人工合成的八肽環裝化合物，具有與天然內源性生長抑素類似的作用，作用較強且持久，t1/2較天然抑素長30倍。

3.3 治療 老年人一旦發生腹部急診手術后應激性潰瘍出血，死亡率高，必須高度重視。急診內鏡目前被認是診斷上消化道出血病因和部位的最好方法，其診斷準確率達90%以上。同時，急診內鏡下止血也是上消化道出血的主要治療手段之一。除非病情特別危急，不允許行急診胃鏡檢查治療，均應先行電子胃鏡檢查、治療，迅速掌握病情，打有準備之戰。老年人血管硬化，彈性差，肝腎功能差，凝血功能差。一旦發生應激性潰瘍出血，難以止血，保守治療效果差。本研究觀察到，手術組死亡率明顯低于保守治療組。對癥狀輕，出血量少者可予以非手術治療。有以下表現者應積極手術治療:(1)短時間內出血量大，失血休克重。(2)數小時內失血量＞1000ml或循環血容量丟失20%。(3)24h反復經胃管吸出咖啡樣物或鮮紅胃液，嘔血、便血，輸血＞800ml生命征仍不能維持穩定。盡量避免保守治療失敗后再行手術治療，否則只會增加患者重要器官受損的機會，從而使手術后的并發癥發生率、死亡率增加。對于老年人應激性潰瘍出血，胃大部分切除術止血效果好。該術式切斷、結扎了胃網膜左、右動脈，胃左、右動脈，阻斷了潰瘍出血創面的主要血供。切斷了迷走神經分支，產酸區減少，切除了潰瘍出血的大部分創面。單純潰瘍病灶縫扎止血效果差，且增加了術后再次出血的風險。除非麻醉手術條件不允許，且已十分明確單純潰瘍出血點才可施行該術式。單純迷走神經切斷術短期內可能達不到止血效果。

1 黃仁倫.應激性潰瘍發生機制研究進展［J］.國際醫藥衛生導報，2006，12(22):120-122.

2 耿世佳，任明姬，胡森.創、燒傷休克胃腸道障礙發生機制及其治療的研究進展［J］.感染、炎癥、修復，2007，3(8):186-188.

3 劉春峰，袁壯.內臟缺血缺氧代謝障礙在SRS和MODS中的作用［J］.小兒急救醫學，2000，7(4):180-182.

4 蕭樹東.高危人群應激性潰瘍的預防和治療［J］.中華醫學雜志，2002，14(82):1937-1938.

5 王蓓，崔向真，吳建勝，等.早期腸內營養聯合抑酸藥對應激性潰瘍的預防及護理［J］.護理與健康，2007;6(1):741.