胸腔鏡輔助腋下小切口在胸部手術中的應用

張繼運，孔建業，沙新海，于明濤

電視胸腔鏡手術 (VATS)90年代進入我國并應用多年，具有創傷小、出血少、痛苦輕、恢復快、住院時間短、對全身心肺功能影響小等特點［1］。但因需要使用昂貴的一次性手術器械，難于在基層醫院中推廣應用，目前僅在我國部分大醫院開展。電視胸腔鏡輔助腋下小切口 (VAMT)可解決昂貴的一次性手術器械費用，新疆奎屯農七師醫院乳甲普胸外科采用VAMT對一些普通胸外科常見疾病的診斷和治療取得了一定的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新疆奎屯農七師醫院乳甲普胸外科2006年1月—2012年1月行VAMT患者46例，其中男38例，女8例，年齡21～73歲，平均42歲，肺大皰合并自發性氣胸35例，氣胸初發者28例，二次或三次發作者7例，炎性假瘤及結核球7例，肺活檢2例，肺囊腫1例，心包囊腫1例。

1.2 手術方法 雙腔全麻后健側臥位，鉗閉患側氣管，作第一個套管切口，一般選在腋中線至腋后線的第6或7肋間，長1.5～2.0cm，進入胸腔，放置奧林巴斯10度胸腔鏡。探察胸腔，確定病變部位后，選擇適當的位置作另一切口，長約4～7cm，可根據需要適當延長，對病變進行探查、分離、結扎、止血、縫合等，對肺大皰者進行大皰切除或不切除，4號絲線8字縫合，對炎性假瘤及結核球者行肺楔形切除，囊腫患者行開窗引流。經腋下小切口取出切除標本，肺大皰并氣胸患者行胸膜摩擦固定術。術畢雙肺通氣，肺完全復張后，小切口逐層關胸，經胸腔鏡口切口放置硅膠胸腔引流管。

1.3 術后疼痛評價標準 采用 Prince－Henry評分法［2］。0分:咳嗽時無痛;1分:咳嗽時有疼痛發生;2分:深呼吸時有疼痛發生，安靜時無痛;3分:靜息狀態下即有疼痛發生，但較輕，可忍受;4分:靜息狀態下即有劇烈的疼痛，難以忍受。

2 結果

本組手術均獲成功。其中35例肺大皰合并自發性氣胸患者行肺大皰切除或不切除，4號絲線8字縫合;7例炎性假瘤及結核球患者行肺楔形切除術，1例肺囊腫患者行病灶處肺葉楔形切除術切除，1例心包囊腫者行去頂減壓術。手術切口長4～8cm，時間為30～160min，平均100min;出血量為50～200ml，平均出血量為95ml;胸腔引流管留置時間為1～12d，平均留置時間1.5d;胸腔引流量150～650ml，平均引流量240ml;患者住院時間為7～23d，平均住院時間11d;術后疼痛分級:2級30例，3級10例，4級1例。本組無手術死亡等并發癥發生，術后恢復順利。

3 討論

傳統胸部外科手術一般采用標準后外側切口或前外側切口，雖然暴露好，但有切口長、損傷大、對術前肺功能要求較高等不足［3］，同時也限制了手術適應證。隨著外科醫生操作水平的不斷提高和手術器械的改進，與傳統開胸手術相比較，VATS在臨床上的應用，有明顯優點，具有創傷小、恢復快、住院時間短、對全身心肺功能、美容影響小等優點［4］。但完全胸腔鏡手術中需使用昂貴的一次性手術器械，難于在基層醫院中推廣應用，VAMT是VATS的改良方式，使用常規手術器械治療自發性氣胸、肺大皰、肺周圍結節病等疾病，采用結扎、縫扎等傳統手術方法，可不使用價格昂貴的吻合器械及血管吻合器，明顯減輕患者經濟負擔，且不增加患者痛苦，更適用于基層醫院，能最大限度地降低醫療費用［5－6］。

我科完成的48例手術，1例心包囊腫完全在胸腔鏡VATS下完成，其余均在VAMT下完成。因單純腋下小切口視野窄小，不能窺視整個胸腔，術者必須熟練掌握深部手術器械的使用技巧，對胸腔內的解剖關系要熟悉，防止損傷周圍組織和出血。王宏根［7］報道88%的肺大皰約位于上葉肺尖部，梁正等［8］報道胸腔鏡出血大多來自胸頂與肺尖粘連帶撕裂，僅個別出血位于下肺韌帶撕裂處，對于胸膜粘連的處理要謹慎小心，以免出現大出血或副損傷，一旦出血，輔助小切口可以幫助探查這些部位，可及時止血，解決大多患者的手術問題。肺大皰的處理應根據具體位置、大小、多少選用結扎、用4－0 Prolen線連續往返縫合，必要時選用切割縫合器處理。周圍肺結節病術前要依靠CT等準確定位，并在直視下操作，行楔形切除，可減少手術操作難度［9］。肺大皰并氣胸者需行胸膜固定術，使胸膜腔粘連，減少氣胸復發［10］。昊奇勇等［11］使用稀釋的碘伏溶液、高滲糖、自體血、凝血酶注入胸腔等，促使壁層及臟層胸膜粘連，或使用紗布摩擦壁層胸膜使其充血滲出，從而達到壁層及臟層胸膜粘連。本院一般使用干紗布摩檫壁層胸膜，促使其充血，之后噴灑少量滑石粉，部分患者噴灑生物蛋白膠，以刺激胸膜充血，造成術后壁層及臟層胸膜粘連，且粘連均勻可靠，達到胸膜固定目的，術后漏氣較少。本組35例肺大皰并氣胸患者均經胸膜固定，僅3例術后肺漏氣，經胸腔引流后治愈。說明胸膜固定術是一種減少氣胸復發的好方法。

因此，VAMT用于胸部疾病，具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、對全身心肺功能影響小、對美容影響小等優點，但應該嚴格掌握手術適應證，術中規范操作，可達到與常規開胸同樣的療效。

1 車成日，韓京軍，崔虎山，等.電視胸腔鏡下手術治療自發性氣胸152例 ［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2004，11(3):74.

2 寧華.疼痛定量評定的進展 ［J］.中國臨床康復，2002，18(6):2738－2739.

3 Yim AP，Lin HP.Complications and failures of video－assisted thoracic surgery:experience from two centers in Asia ［J］.Ann Thorac Surg，1996，61:538－541.

4 吳云飛，稅躍平.胸腔鏡手術對慢性阻塞性肺病伴肺大皰患者的治療研究 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(11):1860.

5 劉曉川，楊寧.電視胸腔鏡手術對合并慢性阻塞性肺病的老年自發性氣胸的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(11):1938.

6 周濤.胸腔鏡輔助小切口治療慢性阻塞性肺疾病并氣胸20例療效分析［J］.中國全科醫學，2010，13(8):2624.

7 王宏根.胸腔鏡治療自發性氣胸47例［J］.中華胸心血管外科雜志，2001，17(1):51－52.

8 梁正，劉丹丹，沈禎云，等.電視胸腔鏡手術在胸外科疾病中的應用［J］.中國微創外科雜志，2002，2(5):302－304.

9 王立，邊拜，帕爾哈提，等.經濟模式下電視胸腔鏡治療肺大皰的手術體會 ［J］.中國全科醫學，2009，12(5):804.

10 藍碧洋，黃紹華，羅強，等.腋下小切口治療自發性氣胸32例報告 ［J］.微創醫學，2008，3(4):387－388.

11 昊奇勇，王勇，童繼春，等.電視胸腔鏡手術治療自發性氣胸146例 ［J］.中國臨床醫學，2006，13(6):920.