冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)150例護(hù)理體會(huì)

劉曉燕，李希玲，康 嶸

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)已成為治療冠心病的主要手段之一，同時(shí)也帶來(lái)大量的護(hù)理問(wèn)題。我院心內(nèi)科2009年3月—2011年3月為150例冠心病患者行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，效果滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組冠心病患者150例，其中男124例，女26例，年齡42～74歲，平均 (55.0±6.8)歲。發(fā)病前煙齡＞10年者38例，長(zhǎng)期飲酒者14例;合并高血壓31例，高脂血癥28例，糖尿病者16例。冠狀動(dòng)脈狹窄程度在77%～93%。均行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)，其中48例為左前降支(LAD)網(wǎng)狀支架，57例為L(zhǎng)AD+右冠狀動(dòng)脈 (RCA)網(wǎng)狀支架，45例為L(zhǎng)AD+左回旋支 (LCX)+RCA網(wǎng)狀支架。行橈動(dòng)脈穿刺者117例，股動(dòng)脈穿刺者33例。

1.2 方法 (1)術(shù)前進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，掌握病情動(dòng)態(tài)變化，穩(wěn)定患者情緒，穿刺部位皮膚準(zhǔn)備，頭孢菌素及碘過(guò)敏試驗(yàn)，平臥排尿訓(xùn)練及咳嗽訓(xùn)練，術(shù)前6h禁食，進(jìn)導(dǎo)管室前排空大小便。術(shù)前常規(guī)服用硝酸酯類藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物及他汀類降脂藥物，對(duì)于急性心肌梗死行急診介入手術(shù)者，術(shù)前給腸溶阿司匹林300mg咀嚼后服波立維300～600mg;(2)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖及患者生命體征的改變，應(yīng)特別注意心率、心律、血壓、血氧飽和度及心電圖的變化。當(dāng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù) (PTCA)球囊充盈及支架釋放打開時(shí)，應(yīng)反復(fù)詢問(wèn)患者是否有心絞痛和其他不適，必要時(shí)給予硝酸甘油或消心痛含服，或?qū)⑶蚰覍?dǎo)管抽空或撤出冠狀動(dòng)脈，使胸痛緩解;(3)術(shù)后常規(guī)住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房 (CCU)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征并做詳細(xì)記錄，監(jiān)測(cè)心肌酶、凝血功能及腎功能，注意有無(wú)心絞痛發(fā)作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、高血壓、低血壓等異常情況，觀察尿液顏色、量及性質(zhì)，指導(dǎo)患者合理飲食，保持大便通暢，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)血腫，皮膚有無(wú)瘀斑，牙齦有無(wú)出血，觀察大便顏色。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 冠心病患者遇到應(yīng)激事件時(shí)易出現(xiàn)恐懼、憤怒、焦慮、激動(dòng)等情緒，是誘發(fā)心絞痛及心肌梗死的常見原因，勞累、飽食、受寒、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、高脂飲食、肥胖等也是冠心病病情加重和影響療效的重要因素［1］。術(shù)前焦慮是常見的心理問(wèn)題，其原因可能是因?yàn)閷?duì)手術(shù)缺乏了解、擔(dān)心術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)疼痛或并發(fā)癥、擔(dān)心給家庭和單位帶來(lái)麻煩或被人輕視、失去原有的待遇等［2］。這種負(fù)面情緒對(duì)手術(shù)的進(jìn)行有很大的影響，對(duì)手術(shù)的成功與否起著重要作用。所以一旦決定要對(duì)患者實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)，首先要幫助患者調(diào)節(jié)情緒，關(guān)心鼓勵(lì)患者，講解合理膳食的重要性，囑其禁止煙酒、濃茶、咖啡，控制鈉鹽及脂肪攝入，指導(dǎo)家屬積極配合，提高治療依從性。可利用圖片給患者講解手術(shù)目的、方式及重要性，使患者及其家屬認(rèn)識(shí)到介入治療是目前冠心病治療的重要手段，列舉科室以前治療的成功病例，使患者充分信任醫(yī)護(hù)人員，取得患者的最佳配合［3］。

術(shù)前囑患者注意保暖，防止感冒耽誤手術(shù);因術(shù)后需要臥床24h以上，所以應(yīng)提前訓(xùn)練患者床上大小便;術(shù)后要大量飲水，應(yīng)準(zhǔn)備開水;術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部皮膚，可以減少術(shù)后感染概率;常規(guī)行碘過(guò)敏試驗(yàn)及青霉素或頭孢菌素皮試;遵醫(yī)囑做各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括心電圖、心臟彩超、肝腎功、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、傳染病系列檢查等。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理非常重要，有些患者術(shù)中極度焦慮、緊張，可在術(shù)中與患者交談，分散其注意力，或給予音樂(lè)治療［4］。冠狀動(dòng)脈介入中最常見的并發(fā)癥是冠狀動(dòng)脈閉塞，表現(xiàn)為ST段壓低或抬高，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好硝酸甘油、心痛定、嗎啡等藥品，以備急用;在注射造影劑后，鼓勵(lì)患者咳嗽數(shù)聲，可增加胸腔內(nèi)壓力，加速冠狀動(dòng)脈內(nèi)造影劑的排空，盡快恢復(fù)心臟供血［5］。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后最好送CCU觀察24h以上，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與術(shù)后患者交談，幫助其解除緊張情緒，告知術(shù)后嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及穿刺部位加壓包扎的重要性，鼓勵(lì)患者積極配合抗凝治療，以求早日好轉(zhuǎn);指導(dǎo)患者合理飲食，如低鹽、低脂飲食，增加膳食纖維攝入等;囑其遇事冷靜，樂(lè)觀待物，以積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)未來(lái)，防止血壓的波動(dòng)。有報(bào)道認(rèn)為對(duì)支架術(shù)后患者進(jìn)行以認(rèn)知行為療法為主的護(hù)理干預(yù)，不僅能改善患者的焦慮狀況，而且能改善患者領(lǐng)悟社會(huì)支持的情況［6］。

術(shù)后囑咐患者嚴(yán)格臥床24h以上，記錄每小時(shí)血壓、脈搏、呼吸;觀察穿刺部位有無(wú)疼痛、滲血或腫脹;觀察股(橈)動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚溫度、顏色;觀察周圍血管有無(wú)雜音;隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)腰痛、腹脹及排尿困難等不適感;一旦發(fā)現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

部分患者術(shù)后需保留動(dòng)脈鞘管，應(yīng)妥善固定，避免鞘管脫出導(dǎo)致大出血。拔管時(shí)常規(guī)準(zhǔn)備多巴胺、阿托品等急救藥物。拔除動(dòng)脈鞘管后，協(xié)助醫(yī)生壓迫動(dòng)脈15～30min，確認(rèn)無(wú)出血后用彈力繃帶或?qū)捘z布加壓包扎，其上用500g的鹽袋壓迫4～6h，患肢制動(dòng)12～24h，同時(shí)觀察末梢循環(huán)及肢端溫度。患者咳嗽時(shí)應(yīng)用手按壓傷口，避免用力。有人認(rèn)為拔管8h內(nèi)手術(shù)肢體應(yīng)完全制動(dòng)，絕對(duì)平臥24h，避免翻身、抬頭、屈曲肢體，48h后可坐起，術(shù)后72h下床，可預(yù)防出血或皮下血腫的發(fā)生［7］。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后給予合理的抗凝治療是預(yù)防急性和亞急性血栓形成的重要方法，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者心電活動(dòng)及生命體征，定期詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、胸痛、心悸等。心絞痛復(fù)發(fā)大多提示冠狀動(dòng)脈急性再閉塞。一旦出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好PTCA或冠狀動(dòng)脈旁路移植的各項(xiàng)準(zhǔn)備。

部分患者術(shù)后可出現(xiàn)低血壓，術(shù)后應(yīng)立即恢復(fù)飲食，建立兩條靜脈通路;對(duì)于合并高血壓的患者，應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)血壓判斷有無(wú)早期低血壓。發(fā)現(xiàn)有出血并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，調(diào)整抗凝劑量并處理。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)均順利，術(shù)后住院時(shí)間8～14d，平均11d。術(shù)后出現(xiàn)失眠者23例，排尿困難者12例，血壓下降者4例，傷口滲血者3例，心律失常者1例。

3 討論

冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果可靠的優(yōu)點(diǎn)，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者的觀察和科學(xué)護(hù)理，對(duì)于圍手術(shù)期可能發(fā)生的各種情況進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，可以提高介入治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 戴曉陽(yáng).護(hù)理心理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:611－621.

2 何志晶，湯盛飲，吳其常，等.手術(shù)前焦慮與心理護(hù)理 ［J］.中華護(hù)理雜志，1996，3(7):421－423.

3 董娟，龐霽娟，楊建芳，等.冠心病介入治療圍手術(shù)期的心理護(hù)理 ［J］.西南軍醫(yī)，2010，12(1):183－184.

4 張曉璇，曾影紅，甘愛(ài)霞，等.心理護(hù)理對(duì)急性心肌梗塞介入術(shù)患者的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008，12(6):1487－1488.

5 賴麗萍.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的監(jiān)護(hù)［J］.井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2002，3(9):269.

6 張明霞.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)支架術(shù)后患者負(fù)性情緒及領(lǐng)悟社會(huì)支持的影響 ［J］.臨床護(hù)理，2010，48(26):60－61.

7 馬永菊.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后并發(fā)癥28例觀察與護(hù)理 ［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(10):68－69.