肺部炎性假瘤的X線平片診斷與鑒別診斷

張?zhí)m珍

肺部炎性假瘤時(shí)常見到，在臨床工作中不易與周圍性肺癌、肺結(jié)核球、肺部良性腫瘤等鑒別，從而導(dǎo)致誤診［1］。現(xiàn)收集資料齊全9例患者的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院1998年6月—2011年6月共收治肺部炎性假瘤9例，其中男6例，女3例，年齡8～76歲。患者均有初診正側(cè)位胸部X線平片及跟蹤胸部X線平片。后經(jīng)臨床及CT、MRI或病理組織學(xué)證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 本組9例患者中6例患者無明顯不適，體檢時(shí)胸部線平片顯示肺部團(tuán)塊狀陰影;3例有咳嗽、咳黏液痰、呼吸不暢或胸痛，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)均不增高。患者均行痰涂片檢查，結(jié)果:抗酸桿菌、痰找癌細(xì)胞均呈陰性;PPD試驗(yàn)6例陽性、3例弱陽性;其中2例做病灶穿刺進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果陰性。

2 結(jié)果

2.1 診斷 炎性假瘤大多位于下肺外帶;多為單發(fā)，偶有多發(fā);一般不侵犯胸膜。病灶多為類圓形或類橢圓形致密影，罕有空洞形成或鈣化。本組6例患者病灶邊緣清晰較光整;3例有長條狀影伸向肺野;直徑為2～8cm，多數(shù)介于2～4cm;病灶密度均勻6例，不均勻3例，顯示為不整齊的小蜂窩狀透亮影;1例見有支氣管充氣征;其中1例可見細(xì)砂粒樣鈣化灶;病灶周圍均無衛(wèi)星灶;2例肺門影增重;肋膈角銳利。所有患者通過密切的臨床觀察及抗感染治療1～2周，6例病灶無明顯變化，3例病灶略有縮小。在外院CT、MRI檢查、2例穿刺活檢均證實(shí)9例病變?yōu)檠仔约倭觥１静線表現(xiàn)與輕微的臨床癥狀極不相符，若患者有肺部炎癥病史，則有助于診斷。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 周圍型肺癌 周圍型肺癌肺內(nèi)孤立性腫塊或結(jié)節(jié)，進(jìn)展期肺癌腫塊多在4cm以上;多數(shù)腫瘤具有分葉征，發(fā)生率為60%，但也有無分葉或呈淺分弧形［2］;邊緣毛糙，有長短不一的短毛刺影，無一定方向性，偶見“火炬征”、“兔耳征”和“臍凹征”;周圍型肺癌常有鄰近胸膜內(nèi)陷皺縮，形成所謂胸膜凹陷征。肺癌腫塊一般均勻致密，部分見有偏心性空洞。肺癌經(jīng)積極抗感染治療，臨床征狀改善不明顯，病灶不但不會(huì)縮小，反而會(huì)有逐漸增大的趨勢。臨床上患者常有胸痛或背痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、消瘦、乏力、厭食等臨床癥狀;有的痰找癌細(xì)胞陽性，病灶組織細(xì)胞學(xué)檢查可資鑒別。

2.2.2 肺結(jié)核球 肺結(jié)核球多位于鎖骨下區(qū)，也常見于中下肺內(nèi)帶，其輪廓清晰，邊緣銳利，多數(shù)患者可見彌漫的斑點(diǎn)狀鈣化影，并且可見衛(wèi)星灶，即在結(jié)核球附近的肺野內(nèi)可見散在斑點(diǎn)狀、斑片狀、索條狀影、點(diǎn)狀鈣化影，這是肺結(jié)核球的特征表現(xiàn)。有的鄰近胸膜常呈板狀增厚、肋膈角變鈍。臨床上一般無高熱，血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)不增高;但有的有結(jié)核中毒癥狀，抗感染治療無效，使用抗結(jié)核藥物有效，可與炎性假瘤鑒別。

2.2.3 肺錯(cuò)構(gòu)瘤 肺錯(cuò)構(gòu)瘤較少見，一般無臨床癥狀。X線平片多為圓形球狀病灶，直徑為2～4cm，但個(gè)別患者可以超過4cm，最大可達(dá)10cm以上。腫塊密度較均勻，邊緣清楚光整，有時(shí)略呈波浪狀，約有1/3的患者病變中心可出現(xiàn)爆玉米花樣鈣化影，常是肺錯(cuò)構(gòu)瘤特征表現(xiàn)。肺錯(cuò)構(gòu)瘤多單發(fā)，發(fā)生在下肺野。長期觀察變化不明顯，或極緩慢地稍變大;積極抗感染治療無效。病灶特征性的鈣化及臨床病史、表現(xiàn)可初步鑒別。

2.2.4 孤立性肺囊腫 含液肺囊腫在X線平片上呈一圓形或卵圓形陰影，密度均勻，邊緣清晰，周圍肺組織無浸潤病變;囊腫長期無改變;患者臨床癥狀輕或無，有時(shí)單憑X線平片不能和炎性假瘤鑒別，CT、MRI很好鑒別。

2.2.5 其他肺部塊狀影 炎性假瘤與肺隔離癥、肺動(dòng)靜脈瘺及其他良性腫瘤X線平片鑒別困難。臨床病史及臨床表現(xiàn)有一定的幫助;鑒別主要是CT、MRI或組織細(xì)胞學(xué)檢查。

3 討論

肺部炎性假瘤臨床上不太多見，病理改變以肺間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤、肺泡內(nèi)肉芽組織增生及纖維化為主。因此常繼發(fā)支氣管閉鎖附近肺組織產(chǎn)生肺氣腫或肺不張。當(dāng)機(jī)化進(jìn)一步發(fā)展，于病灶周圍形成較完全的假包膜，使病灶呈團(tuán)塊狀，稱之為“炎性假瘤”［3］。臨床上多數(shù)患者無癥狀，于常規(guī)胸部X線平片檢查偶然發(fā)現(xiàn);有少數(shù)患者可有咳嗽、偶爾痰中帶血;有些患者有炎癥病史，由未消散肺炎機(jī)化發(fā)展而來，易與周圍型肺癌、孤立性肺囊腫，以及其他肺部球形病變相混淆，導(dǎo)致誤診［4］。因此只有根據(jù)其病理變化，分析其所形成的特征性的X線表現(xiàn)，才能不導(dǎo)致誤診，提高診斷率。無論年齡大小，凡胸部X線平片提示肺內(nèi)有孤立性球形病灶，臨床上患者無癥狀或癥狀較輕，有肺部炎癥病史;或有發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血，血常規(guī)白細(xì)胞多數(shù)正常，均應(yīng)想到炎性假瘤的可能，需要密切結(jié)合臨床，密切觀察，短時(shí)期內(nèi)復(fù)查 (時(shí)間1～2周為宜)，觀察病變有無縮小或增大的趨勢，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查診治，避免延誤病情。

1 李松年，唐光健.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007，9:641.

2 傅長根，陳佩榮，張雪斌.X線讀片指南［M］.南京:江蘇科技出版社，2006，1:121.

3 張維新.X線診斷學(xué)［M］.濟(jì)南:山東省衛(wèi)生廳，1984，4:42.

4 邊鐵軍，龍志強(qiáng)，尹強(qiáng)，等.食管裂孔疝合并肺部炎性假瘤一例［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(2):543.