肛周膿腫一期根治術治療肛周膿腫臨床分析

黃慧峰

肛周膿腫是肛腸科常見病，是被公認的三大難治肛腸病之一，任何年齡均可發生，以20～40歲發病率高。肛周膿腫又稱肛管直腸周圍膿腫，在臨床起病較急，由多種細菌混合感染肛管直腸周圍間隙的一種急性化膿性疾病。感染若未能控制、病情進展，最終大多形成肛周膿腫，是臨床上比較常見的一種需要用手術來處理的急癥疾?。?］，臨床上有分期根治和一期根治這兩種手術方式。一期根治就是在切開膿腫同時又切開原發病灶內口，這樣可以減少后期肛瘺并發癥的形成。本文對2006年8月—2010年10月我院收治的178例肛周膿腫患者采用一期根治術治療，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年8月—2010年10月我院采用一期根治術治療肛周膿腫患者178例，其中男121例，女57例，年齡3～67歲，平均38歲，發病時間3～10d，平均4d。其中皮下膿腫64例，低位肌間膿腫55例，高位肌間膿腫35例，肛管后間隙膿腫10例，蹄鐵形膿腫8例，單側直腸窩膿腫6例。其中156例進行一期切開引流術，22例進行切開引流掛線療法。

1.2 手術方法 手術之前常規備皮和清潔灌腸，麻醉大多選擇持續硬膜外麻醉或者腰麻麻醉。術中患者側臥體位，常規予以消毒鋪巾，手術時可以先用注射器穿刺來明確定位膿腔部位，可以在膿腫波動及紅腫最明顯處做切口，其遠端切口應選在膿腫最低位置，并切至膿腫邊緣，排除膿液，手指探查膿腔范圍及深度和膿腔走向，鈍性分離膿腔之間的纖維性隔膜壞死組織，然后用過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉溶液、甲硝唑溶液先后徹底沖洗膿腔，接著術中用探針探入切口，順著膿腫底部仔細全面探查，同時用另一示指伸入肛門內進行針指結合探查尋找肛瘺內口，如果沒有探通，可以在針指間距最薄處的高點處穿出。兩點間予以切開，清除內口以及附近感染的腔竇、肛腺組織，并修剪至引流通暢。肛周皮下膿腫和低位肌間膿腫一次性直接切開，并清除感染的內口，清除瘺道修剪切口為菱形，完全敞開，引流通暢，術后用凡士林紗條堵塞引流。高位肌間膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后間隙膿腫準確探查內腔清除感染內口，外切口至內口將皮膚全層切開，采取一次性橡皮筋掛線療法。手術時可以選用手術手套的袖口橡皮筋來掛線，這樣就能夠達到切割的同時修復創面，避免因肛管直腸環損傷而導致排便失禁。敞開內口，再沖洗膿腔，修整手術切口皮緣呈梭形，這樣術后就能夠通暢引流，再用凡士林紗條堵塞，最后加壓包扎切口，以免出血。掛線期間檢查掛線的松緊度，必要時緊線。骨盆直腸間隙膿腫排出膿液后，用探針從疑似感染的肛竇探入膿腔，在探針引導下切開肛管皮膚、皮下組織及部分括約肌，然后用橡膠管置于肛提肌以上的膿腔，進行沖洗引流，一般5～7d拔管。術后抗感染換藥處理。

2 結果

手術切口愈合時間14～36d，平均22d。173例患者一期治愈，占97.1%。5例因換藥方法不妥，經過二次手術而治愈。

3 討論

肛周膿腫大多數是由多種細菌混合感染肛管直腸周圍間隙所致，最終并發膿腫破潰導致肛瘺，所以處理方法上要求不同于其他部位的單純性感染膿腫。如果僅是單純切開膿腫引流，那么多數患者不能達到一期治愈，還需要經過二次手術治療才能獲得最后痊愈。肛瘺的內口往往就是感染源口，大多位于肛竇內或者附近，外口多是膿腫破潰的地方或手術切開引流的原來切口部位［2］。能否找到膿腫的原發病灶是膿腫根治手術成功的關鍵，一期手術成功的關鍵就是尋找內口并處理內口。通過詢問病史，術前、術中認真指撿，掌握膿腫發病與內口關系的規律，利用直腸鏡或肛門鏡尋找可疑內口，內口大多位于齒狀線附近肛竇內，多有充血水腫，肛周可見肛腺口充血，水腫高起，手指于膿腔內向可疑內口擠壓時可先將干棉球填塞直腸下部，將稀釋亞甲藍沖洗膿腔后，再按壓膿腔將干棉球慢慢取出觀察可疑內口［3］。若以上方法得當，基本能找到正確的原發內口。無論是直接切開或掛線，均需電刀適當擴大內口徹底清除內口周圍所感染的肛隱窩，切除感染灶，便于引流，實施合理術式都能做到一期治愈。手術盡量早期進行，這樣可以減少術后并發癥幾率。術中要仔細探查內口的位置關系，探查時如果發現內口位置在直腸環以下，可以將內口直接予以切開。如果內口位置在直腸環以上，那么就只能切開管道到肛管直腸環處，直腸環以上用橡皮筋掛線療法，掛線的松緊度根據術中周圍組織的炎癥浸潤程度和組織厚度來決定。如果是馬蹄型膿腫，那么切口則需向兩邊延伸，直腸黏膜下的膿腫可以在直腸內直接切開，術后膿腫內凡士林紗條填塞，防止術后粘連。凡是肛周膿腫已經形成的患者都應該盡早進行手術，不要試想僅使用抗生素就能控制病情。手術治療的關鍵步驟就是正確尋找到內口并予以徹底處理，術后創口及創面通暢引流。正確的處理內口是肛腸學術界一致公認的治療肛周膿腫并防止并發肛瘺的關鍵，但是通暢的外口引流也是另一個治療的核心。隨著手術準確度的提升，對尋找內口方法的改進，已經有越來越多術者推薦使用一期根治術處理肛周膿腫，該方法較肛周膿腫切開引流術+Ⅱ期肛瘺切除術或掛線療法的愈后時間明顯縮短，療效確切［4］。

1 何明清.肛腸科臨床診斷治療技術與手術失誤防范處理［M］.吉林:吉林電力出版社，2005:378.

2 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學 ［M］.6版.北京:人民衛生出版社，1996:1256-1259.

3 薛軍.一次性切開根治術治療肛周膿腫32例［J］.大腸肛門病外科雜志，2004，10(4):301.

4 王崇樹.肛門膿腫的診斷治療及注意事項［J］.大腸肛門病外科雜志，2005，11(3):178.